Fiche de révision : Le travail coordonné en santé

📋 Plan du Cours

1. Maisons de santé pluriprofessionnelles
2. Centres de santé et exercice coordonné
3. Équipes de soins coordonnées
4. Communautés territoriales de santé
5. Missions des assistants médicaux
6. Infirmiers en pratique avancée
7. Protocoles de coopération professionnelle
8. Dispositifs d’appui à la coordination

📖 1. Maisons de santé pluriprofessionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Maison de santé pluriprofessionnelle : Regroupement de professionnels de santé qui assurent des soins sans hébergement et participent à des actions de prévention, d’éducation pour la santé et des actions sociales.

★ À maîtriser

• Une maison de santé rassemble sur un même lieu des professionnels de premier recours, au minimum un médecin et un infirmier, et peut aussi accueillir des sages-femmes et des médecins spécialistes.

📌 La maison de santé se distingue d’un cabinet de groupe ou d’une juxtaposition de cabinets par un projet de santé commun et par la participation à des actions de prévention, d’éducation pour la santé et des actions sociales.

Compléments

• Certains financeurs imposent au minimum deux médecins généralistes et trois professions représentées dans une maison de santé.

• En juin 2021, 1 889 maisons de santé étaient en fonctionnement et 366 étaient en projet.

📖 2. Centres de santé et exercice coordonné

★ À maîtriser

• Dans un centre de santé, les professionnels de santé sont salariés et le tiers payant est obligatoire.

• Dans un centre de santé ou une maison de santé pluriprofessionnelle, les professionnels élaborent un projet de santé attestant de leur exercice coordonné et le transmettent à l’agence régionale de santé.

Compléments

📌 Les centres de santé peuvent être monoprofessionnels ou pluriprofessionnels, tandis que les maisons de santé regroupent des professionnels autour d’un projet de santé commun.

• Les centres de santé associent des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux au sein de structures sanitaires de proximité.

📌 Avant tout versement d’une aide financière par l’agence régionale de santé, les professionnels sont appelés à conclure avec elle un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

📖 3. Équipes de soins coordonnées

🔑 Notions clés & Définitions

• Équipe de soins primaires : Constituée autour de médecins généralistes de premier recours et associant au moins un médecin généraliste à d’autres professionnels de premier recours.
• Équipe de soins spécialisés : Ensemble de professionnels constitué autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs spécialités hors médecine générale, qui coordonnent leurs soins avec les acteurs du territoire selon un projet de santé commun.

★ À maîtriser

• Les organisations de santé coordonnées visent à améliorer la qualité de l’exercice professionnel, la qualité de la prise en charge des patients et l’attractivité des soins de proximité.

Compléments

• Le regroupement peut permettre de :

  • mieux gérer leur temps
  • diversifier leur activité
  • améliorer leurs compétences
  • partager une partie des frais

• Elle peut contribuer à :

  • conforter l’accès aux soins
  • coordonner le parcours du patient
  • améliorer la continuité des soins
  • améliorer la permanence des soins

• Elle peut associer au médecin généraliste :

  • des masseurs-kinésithérapeutes
  • des infirmiers
  • des pharmaciens
  • des diététiciens

• Cette coordination repose sur : la transmission organisée des informations, la facilitation des coopérations, la mise en cohérence des interventions autour des patients

• Elles contribuent notamment au parcours de :

  • patients atteints de maladies chroniques
  • personnes en situation de précarité sociale
  • personnes en situation de handicap
  • personnes en situation de perte d’autonomie

📖 4. Communautés territoriales de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Communauté professionnelle territoriale de santé : Regroupe sur un territoire des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, notamment des professionnels de premier et de second recours, libéraux ou salariés, et éventuellement des établissements.

★ À maîtriser

• Les CPTS sont pilotées par les professionnels de santé, qui formalisent un projet de santé pour coordonner les acteurs à l’échelle d’un territoire.

Compléments

• Les CPTS sont issues de l’initiative de professionnels organisés, éventuellement en équipes de soins primaires, auxquels peuvent s’associer des acteurs du premier ou du second recours et des acteurs médico-sociaux ou sociaux.

• La coordination recherchée doit favoriser :

  • la continuité
  • la cohérence
  • la qualité
  • la sécurité des services de santé

• Pour améliorer l’accès aux soins, les CPTS cherchent à : faciliter l’accès à un médecin généraliste, améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville, développer le recours à la télésanté

• Les parcours pluriprofessionnels concernent notamment : l’articulation entre premier et second recours, l’articulation entre ville et hôpital à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation, le maintien à domicile des personnes en situations complexes, le maintien à domicile des personnes âgées

• Les CPTS visent aussi à :

  • développer la prévention
  • développer le dépistage
  • développer la qualité des soins
  • développer la pertinence des soins

📖 5. Missions des assistants médicaux

★ À maîtriser

• Leurs missions relèvent de trois domaines :
  • les tâches administratives
  • l’aide à la préparation et au déroulement des consultations
  • l’organisation et la coordination

Compléments

• Les tâches administratives comprennent : l’accueil du patient, la création et la gestion de son dossier informatique, le recueil et l’enregistrement d’informations administratives et médicales, l’accompagnement de la mise en place de la télémédecine au cabinet

• L’assistant médical peut notamment : aider le patient à s’habiller ou se déshabiller, prendre ses constantes, mettre à jour son dossier, préparer des actes techniques, aider à réaliser des actes techniques

• La coordination peut notamment concerner : les équipes de soins primaires, les CPTS, les maisons de santé pluriprofessionnelles, les médecins regroupés pratiquant un exercice coordonné

💡 Astuce mémo

AOC : administratif, aide à la consultation, organisation-coordination.

📖 6. Infirmiers en pratique avancée

★ À maîtriser

• L’IPA peut exercer : en ambulatoire au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par un médecin, en établissement de santé, en établissement médico-social

• L’IPA apporte son expertise et participe avec les professionnels concernés à l’organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou second recours et les établissements et services sanitaires ou médico-sociaux.

Compléments

• La pratique avancée comprend notamment : des activités d’orientation, des activités d’éducation, des activités de prévention, des activités de dépistage, des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques, des actes de surveillance clinique et paraclinique

• L’IPA peut notamment : réaliser des actes de télésurveillance, prescrire des produits de santé et des prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire, prescrire des examens complémentaires, renouveler des prescriptions médicales, adapter des prescriptions médicales

📖 7. Protocoles de coopération professionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Protocole de coopération : Met en place, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels de terrain, de nouvelles formes d’exercice favorisant des transferts d’activités et d’actes de soins.

★ À maîtriser

• Les délégations peuvent viser des actes ou activités :
  • à visée préventive
  • à visée diagnostique
  • à visée thérapeutique

Compléments

• Les transferts prévus par les protocoles de coopération visent à répondre aux besoins de santé, à mieux adapter les pratiques professionnelles et à garantir un niveau élevé de sécurité et de qualité.

• Les protocoles de coopération cherchent à élargir l’accès aux soins et à valoriser de nouvelles compétences entre médecins et infirmiers, notamment en déléguant à des personnels paramédicaux certaines activités auparavant exercées uniquement par des médecins.

💡 Astuce mémo

PDT : délégations à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique.

📖 8. Dispositifs d’appui à la coordination

🔑 Notions clés & Définitions

• Dispositif d’appui à la coordination : Ressource mobilisable par les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux lorsque la situation d’une personne est ressentie comme complexe sur le plan médical, social ou médico-social.

📝 Points essentiels

📌 Les dispositifs d’appui à la coordination soutiennent les professionnels de premier recours sans se substituer à eux.

💡 Astuce mémo

Le DAC appuie les professionnels de premier recours ; il ne se substitue pas à eux.