★ À maîtriser
La paroi thoracique est limitée en avant par le sternum, en arrière par le rachis et latéralement par les côtes droite et gauche; elle protège les organes thoraciques.
Le médiastin sépare les deux cavités pleurales et contient notamment la cavité péricardique, dans laquelle se trouve le cœur.
Compléments
Le médiastin est central, les cavités pleurales sont latérales.
★ À maîtriser
📌 La plèvre viscérale recouvre le poumon et s’insère dans ses scissures, tandis que la plèvre pariétale tapisse la cavité pleurale et la face interne de la paroi thoracique.
Compléments
La cavité pleurale gauche est plus petite que la droite parce que la pointe du cœur déborde à gauche.
L’espace entre les deux feuillets pleuraux est virtuel, en dépression et dépourvu d’air ; il contient une fine lame de liquide pleural qui facilite leur glissement pendant la respiration.
Le hile pulmonaire relie le poumon au médiastin et contient les bronches, l’artère et les veines pulmonaires ainsi que quelques ganglions lymphatiques.
Deux poumons libres dans leurs cavités, reliés au médiastin par leur hile et leur ligament triangulaire.
★ À maîtriser
Compléments
Air jusqu’aux alvéoles, sang désoxygéné par l’artère pulmonaire, sang oxygéné par les veines pulmonaires.
★ À maîtriser
Le poumon droit est souvent plus gros que le poumon gauche et possède trois lobes : supérieur, moyen et inférieur.
La segmentation du poumon droit compte 10 segments : 3 dans le lobe supérieur, 5 dans le lobe inférieur et 2 dans le lobe moyen.
Le poumon gauche possède deux lobes, un lobe supérieur particulièrement grand et antérieur et un lobe inférieur postérieur, séparés par une scissure oblique unique.
Le poumon gauche compte dix segments : cinq dans le lobe supérieur et cinq dans le lobe inférieur.
Les cinq segments du lobe supérieur gauche sont :
📌 Le segment dorsal n°2 du lobe supérieur gauche appartient au culmen, tandis que les segments n°4 et n°5 forment la lingula, homologue du lobe moyen droit.
Compléments
Le poumon droit possède deux scissures : la grande scissure sépare le lobe supérieur du lobe inférieur puis du lobe moyen, et la petite scissure sépare les lobes supérieur et moyen.
Les segments du lobe supérieur droit sont :
Les segments du lobe inférieur droit sont :
La vascularisation propre aux poumons, lobes et segments doit être maîtrisée en chirurgie pour éviter les plaies vasculaires; le drainage lymphatique est également segmenté, notamment en cancérologie.
Le lobe moyen droit possède deux segments : le segment latéral n°4 et le segment médial n°5.
📌 En raison de sa petite taille, le lobe moyen droit est généralement réséqué en totalité lorsqu’une pathologie y est détectée plutôt que traité par résection segmentaire ciblée.
📌 La découverte d’une tumeur dans la lingula indique une résection complète de ce territoire.
La lingula gauche correspond au lobe moyen droit, mais reste un territoire du lobe supérieur gauche.
★ À maîtriser
La trachée commence en regard de C5-C6 et se termine par la bifurcation en bronches souches droite et gauche, appelée carène, en regard de T4-T5.
Chez l’adulte, la trachée mesure en moyenne 11 à 13 centimètres et comporte 18 à 22 anneaux trachéaux reliés par un tissu fibreux élastique.
📌 La bronche souche droite est plus courte et plus verticale que la bronche souche gauche, de sorte qu’un corps étranger inhalé est le plus souvent retrouvé à droite.
À droite, la bronche souche donne d’abord la bronche lobaire supérieure droite, puis le tronc intermédiaire, portion comprise entre les bronches lobaires supérieure, moyenne et inférieure, qui conduit l’air vers les lobes moyen et inférieur.
À gauche, la bronche souche se divise directement en bronches lobaires supérieure et inférieure, sans tronc intermédiaire.
Compléments
📌 La trachée cervicale s’étend des cordes vocales à la fourchette sternale, tandis que la trachée intrathoracique va de la fourchette sternale à la carène.
À l’effort, l’augmentation de la fréquence respiratoire active les muscles respiratoires principaux et accessoires, ce qui augmente le volume de la trachée et le volume d’air inspiré et expiré.
Dans le cou, la trachée est en rapport avec la thyroïde en avant et latéralement, l’œsophage en arrière au niveau de la membraneuse, ainsi qu’avec le tronc artériel brachiocéphalique et le tronc veineux innominé en avant dans le médiastin.
Dans le thorax, l’œsophage est postérieur à la trachée, la crosse de l’aorte est à sa gauche, la crosse de la veine azygos à sa droite et les deux nerfs vagues cheminent dans cette région.
Le nerf récurrent gauche naît du nerf vague gauche, passe sous la crosse de l’aorte puis remonte le long du bord gauche de la trachée vers les cordes vocales, ce qui l’expose à une compression ou à une lésion lors d’une pathologie ou d’une intervention trachéale.
Les vaisseaux cervicaux de la trachée proviennent du tronc artériel brachiocéphalique et des carotides communes, tandis que la plupart des vaisseaux de sa portion thoracique proviennent de l’aorte descendante ; ils vascularisent aussi l’œsophage.
Le drainage veineux trachéal dépend des réseaux azygos et hémi-azygos, qui relient les veines caves supérieure et inférieure et peuvent assurer une circulation collatérale en cas d’obstruction.
À droite, les bronches segmentaires comprennent les bronches apicale n°1, ventrale n°2 et dorsale n°3 pour le lobe supérieur, la bronche nelsonienne n°6 et les bronches de la pyramide basale n°7 à n°10 pour le lobe inférieur.
C5-C6 → trachée cervicale puis thoracique → carène en T4-T5.
★ À maîtriser
La circulation pulmonaire achemine le sang pauvre en oxygène du cœur vers les poumons pour le réoxygéner, puis ramène le sang oxygéné au cœur par les veines pulmonaires.
Le tronc artériel pulmonaire naît dans le ventricule droit et se divise dans le péricarde en artères pulmonaires droite et gauche.
À droite, les branches artérielles desservent successivement : une artère médiastinale destinée au lobe supérieur, des branches scissurales dorsales pour le lobe supérieur, des branches lobaires moyennes, des branches de la pyramide basale pour le lobe inférieur, une branche Nelsonienne pour la portion supérieure du lobe inférieur
À gauche, l’artère pulmonaire passe en crosse au-dessus puis en arrière de la bronche souche gauche, longe la bronche lobaire inférieure gauche et donne une artère médiastinale, une à deux artères scissurales dorsales pour le culmen, une à deux artères lingulaires pour la lingula, une branche Nelsonienne pour le sommet du lobe inférieur, puis les artères de la pyramide basale.
Compléments
📌 L’artère pulmonaire droite est plus longue, notamment dans son segment intrapéricardique, et se situe en arrière de l’aorte ascendante et de la veine cave supérieure, tandis que l’artère pulmonaire gauche a un segment intrapéricardique plus court.
Artères pulmonaires : sang pauvre en oxygène vers les poumons ; veines pulmonaires : sang oxygéné vers le cœur.
★ À maîtriser
À droite, les trois veines lobaires drainent respectivement le lobe supérieur, le lobe moyen et le lobe inférieur.
Le plus souvent, les veines lobaires supérieure droite et moyenne se réunissent pour former la veine pulmonaire supérieure droite, tandis que la veine lobaire inférieure devient la veine pulmonaire inférieure droite; toutes deux se jettent dans l’oreillette gauche.
À gauche, la veine pulmonaire supérieure draine le lobe supérieur et la veine pulmonaire inférieure draine le lobe inférieur; toutes deux se jettent dans l’oreillette gauche.
Compléments
Les veines pulmonaires droites débouchent du côté droit de l’oreillette gauche et les veines pulmonaires gauches de son côté gauche; elles sont en arrière des veines caves.
L’oreillette gauche est l’élément le plus postérieur du massif cardiaque et de la cavité péricardique.
★ À maîtriser
Le médiastin antérieur se trouve entre le sternum et le péricarde antérieur et contient principalement le thymus ainsi que des franges graisseuses péricardiques.
Le médiastin moyen contient généralement le cœur, la cavité péricardique et le hile pulmonaire.
Compléments
Le médiastin supérieur se situe au-dessus du péricarde, approximativement en regard du manubrium sternal, et contient notamment la crosse de l’aorte et les troncs supra-aortiques.
La veine cave supérieure draine le retour veineux de l’hémicorps supérieur, tandis que la veine cave inférieure, qui traverse le diaphragme, draine celui de l’hémicorps inférieur.
À sa sortie du péricarde, l’aorte donne naissance à des vaisseaux qui apportent le sang oxygéné à l’ensemble de l’organisme.
La crosse de l’aorte est en contact avec la face latérale gauche de la trachée, qui passe au-dessus de la bronche souche gauche.
Le médiastin moyen comprend également, derrière le cœur et le péricarde postérieur, l’arbre trachéobronchique formé de la trachée, de la carène et des bronches souches droite et gauche.
★ À maîtriser
Le canal thoracique est le principal vaisseau lymphatique et ramène la circulation lymphatique dans la circulation générale.
Le canal thoracique chemine dans le médiastin postérieur et se connecte à la veine sous-clavière gauche.
Compléments
Les ganglions pulmonaires se trouvent :
Les localisations des ganglions médiastinaux sont utiles à la prise en charge oncologique.
📌 Une plaie traumatique du canal thoracique peut provoquer une fuite de lymphe appelée chylothorax, traitée principalement par un régime sans graisse afin de réduire la circulation lymphatique.
📌 La présence de l’aorte descendante et de l’œsophage permet de distinguer le médiastin postérieur.
★ À maîtriser
Compléments
Le thymus est constitué de deux portions, droite et gauche, chacune présentant une corne supérieure et une corne inférieure.
Chez le nouveau-né, le thymus peut atteindre une taille proche de celle du cœur, puis il involue et devient petit, avec l’aspect d’un reliquat graisseux à l’âge adulte.
Le thymus est en contact avec les deux nerfs phréniques, ce qui crée un risque de lésion nerveuse lors de l’ablation d’une lésion thymique.
La vascularisation du thymus provient de petites branches des artères thoraciques internes et du tronc artériel brachiocéphalique, et son drainage veineux rejoint le tronc veineux innominé.
★ À maîtriser
Le diaphragme comporte deux coupoles convexes vers le thorax et concaves vers l’abdomen, la coupole droite étant plus haute que la gauche en raison notamment de la présence du foie.
La vascularisation du diaphragme reçoit des branches de l’aorte thoracique descendante, de l’artère thoracique interne et de l’aorte abdominale ou cœliaque.
Compléments
En position standard d’expiration, le sommet de la coupole droite est en regard du 4e espace intercostal et celui de la gauche du 5e espace intercostal.
Sous la coupole droite se trouve le foie, tandis que sous la coupole gauche se trouvent l’estomac et, plus en arrière, la rate.
Le diaphragme comprend des fibres musculaires postérieures, latérales et antérieures, ainsi qu’une zone médiane musculo-aponévrotique appelée centre tendineux trifolié.
L’œsophage, l’aorte et la veine cave inférieure traversent le diaphragme par des foramens reliant les compartiments thoracique et abdominal.
Les artères cardiophréniques et musculo-phréniques droites et gauches proviennent de l’artère thoracique interne.
Les artères phréniques supérieures et les artères intercostales droites et gauches proviennent de l’aorte thoracique descendante.
Les artères phréniques inférieures droite et gauche proviennent de l’aorte abdominale ou du tronc cœliaque.
Les réseaux vasculaires thoracique et abdominal du diaphragme forment un cercle anastomotique, ce qui rend les nécroses diaphragmatiques très rares.
La coupole droite monte avec le foie, tandis que la gauche reste plus basse.
★ À maîtriser
Le diaphragme est innervé par les nerfs phréniques droit et gauche, qui cheminent dans le médiastin, suivent le péricarde et se divisent en branches dans le diaphragme.
Les nerfs phréniques proviennent des racines cervicales C3, C4 et C5 et suivent un trajet vertical au cou et dans le thorax.
La partie musculaire postérieure du diaphragme, ou pars lumbalis, comporte deux piliers droit et gauche attachés aux vertèbres lombaires.
Le hiatus aortique se situe entre les piliers droit et gauche du diaphragme, en arrière du ligament arqué, et laisse passer l’aorte thoracique descendante du thorax vers l’abdomen le long du rachis thoraco-lombaire.
Le hiatus œsophagien, situé plus en avant dans la pars lumbalis, laisse passer l’œsophage et les nerfs vagues droit et gauche vers la cavité abdominale.
La pars costalis est la zone musculaire la plus latérale du diaphragme et s’insère sur la face interne des côtes, de la 5e jusqu’à la 10e, voire la 12e.
Compléments
Le nerf phrénique suit ce trajet :
En chirurgie thoraco-abdominale, l’abord latéral et l’ouverture circonférentielle près des côtes permettent d’éviter les lésions nerveuses du diaphragme.
Le centre tendineux a une forme de trèfle à trois folioles, droite, gauche et antérieure, et comprend le hiatus cave inférieur.
Le hiatus cave inférieur laisse passer la veine cave inférieure de l’abdomen vers le thorax, à la jonction des folioles antérieure et droite, généralement au niveau de T8 et sans être strictement médian.
Le centre tendineux est en relation avec le médiastin, le péricarde inférieur et le cœur, et reçoit les nerfs phréniques droit et gauche.
Le pilier droit du diaphragme naît au niveau de L3 ou L4, tandis que le pilier gauche naît au niveau de L1 ou L2.
Les piliers diaphragmatiques et l’organisation des fibres musculaires autour du centre tendineux contribuent à former des hiatus.
Le hiatus aortique laisse également passer le canal thoracique ainsi que les veines azygos et hémiazygos.
Le hiatus œsophagien est limité en arrière par le ligament arqué médian et en avant par le développement musculaire du pilier diaphragmatique droit.
📌 Dans l’usage présenté, hiatus et foramen sont considérés comme des termes équivalents.
Hiatus aortique entre les piliers ; hiatus œsophagien en avant
★ À maîtriser
L’être humain possède 12 côtes de chaque côté du thorax.
Les 11e et 12e côtes sont flottantes : elles ne sont attachées au rachis que postérieurement et n’ont pas d’attache antérieure.
À l’avant, les côtes 1 et 2 s’attachent au manubrium, les côtes 3 à 7 au corps du sternum, les côtes 8 à 10 à l’auvent costal et les côtes 11 et 12 sont flottantes.
Compléments
Chaque côte comprend les parties suivantes :
À l’arrière, la tête des côtes s’articule avec les corps vertébraux thoraciques et le tubercule des dix premières côtes s’articule avec le processus transverse de la vertèbre correspondante ; les côtes 11 et 12 n’ont pas d’articulation costotransversaire.
De haut en bas, le sternum comprend : le manubrium, le corps du sternum, le processus xyphoïde, généralement cartilagineux
★ À maîtriser
Les muscles intercostaux relient les côtes entre elles et sont des muscles respiratoires accessoires dont le rôle est important dans les mouvements costaux.
Lors de l’inspiration, la contraction du diaphragme l’abaisse et l’aplatit, ce qui augmente le volume intrathoracique et permet aux poumons de se remplir d’air.
Lors de l’inspiration forcée, les côtes s’horizontalisent et remontent, le sternum avance et le diamètre antéropostérieur du thorax augmente, tandis que le diaphragme s’abaisse également.
Compléments
Les grands droits abdominaux et les obliques externes sont sollicités lors de l’expiration forcée ; les grands droits s’insèrent sur le xyphoïde et les cartilages costaux des 5e, 6e et 7e côtes, tandis que les obliques externes s’insèrent sur la face externe des côtes 5 à 12.
Au repos, le relâchement du diaphragme le fait remonter et favorise une expiration passive, sans contraction d’un autre muscle respiratoire.
À l’expiration, les côtes reprennent leur position oblique et le sternum recule, réduisant le diamètre de la cavité thoracique et favorisant la sortie de l’air par les voies aériennes.
Diaphragme contracté → coupole aplatie → volume thoracique augmenté
★ À maîtriser
📌 La résection atypique, ou résection en wedge, est non anatomique et n’est pas acceptée comme résection oncologique dans le cours, mais elle est réalisée pour effectuer des biopsies.
Compléments
| Côté | Veines | Territoires drainés |
|---|---|---|
| Droit | Supérieure droite | Lobe supérieur droit |
| Droit | Moyenne | Lobe moyen |
| Droit | Inférieure droite | Lobe inférieur droit |
| Gauche | Supérieure gauche et inférieure gauche | Lobes supérieur et inférieur gauches |
| Hiatus | Limites | Éléments de passage |
|---|---|---|
| Aortique | Entre les deux piliers, ligament arqué en avant | Aorte, canal thoracique, veines azygos et hémiazygos |
| Œsophagien | Ligament arqué médian en arrière, pilier droit en avant | Œsophage et nerfs vagues droit et gauche |
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1. Concernant la forme et les limites de la cavité thoracique :
2. À propos du trajet du sang dans la circulation pulmonaire :
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Quelle est la forme générale de la cavité thoracique ?
Un cône vertical à extrémité supérieure tronquée.
Quelle structure sépare la cavité thoracique de l’abdomen ?
Le diaphragme.
Quelles structures délimitent la paroi thoracique en avant, en arrière et latéralement ?
Le sternum, le rachis et les côtes droite et gauche.
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