Fiche de révision : Médicaments de l’hémostase

📋 Plan du Cours

1. Étapes de l’hémostase
2. Antiagrégants plaquettaires
3. Héparines et héparinoïdes
4. Antivitamines K
5. Anticoagulants oraux directs
6. Fibrinolytiques
7. Surveillance et sécurité

📖 1. Étapes de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Phénomène physiologique qui contrôle le retour à une circulation normale.

📝 Points essentiels

• 🔄 L’hémostase comprend trois étapes successives:

  1. Hémostase primaire avec vasoconstriction et formation du clou plaquettaire
  2. Coagulation avec activation des facteurs plasmatiques
  3. Fibrinolyse avec lyse du caillot

• Lors de la coagulation, la prothrombine, ou facteur II, est transformée en thrombine, ou facteur IIa, puis la fibrine est formée.

📌 Les antiagrégants ciblent l’hémostase primaire, les anticoagulants ciblent la cascade de coagulation et les fibrinolytiques lysent le caillot de fibrine.

💡 Astuce mémo

Vaisseau → plaquettes → coagulation → fibrinolyse

📖 2. Antiagrégants plaquettaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Antiagrégants plaquettaires : Inhibent l’agrégation ou l’activation des plaquettes et agissent principalement dans l’hémostase primaire.

★ À maîtriser

• L’aspirine inhibe irréversiblement la COX-1 plaquettaire, ce qui réduit la synthèse du thromboxane A2 et l’agrégation plaquettaire.

• L’aspirine est indiquée en prévention secondaire des coronaropathies et des AVC ainsi qu’après angioplastie avec stent, généralement en association avec un autre antiagrégant.

• Les contre-indications absolues de l’aspirine sont:

  • L’ulcère gastroduodénal évolutif
  • L’hémorragie active
  • L’hypersensibilité à l’aspirine

Compléments

• Le clopidogrel est une prodrogue activée par le métabolisme hépatique des cytochromes P450 et son effet maximal apparaît après environ 5 jours.

💡 Astuce mémo

Plaquettes et artères athéromateuses, contrairement à la coagulation veineuse

📖 3. Héparines et héparinoïdes

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparines : Exercent leur activité anticoagulante en potentialisant l’effet de l’antithrombine.

★ À maîtriser

• L’héparine non fractionnée possède une activité anti-IIa comparable à son activité anti-Xa, tandis que l’héparine de bas poids moléculaire a une activité anti-IIa inférieure à son activité anti-Xa et le fondaparinux une activité anti-Xa seule.

• La surveillance de l’HNF repose sur le TCA, avec une cible comprise entre 1,5 et 3, tandis que les HBPM ne nécessitent généralement pas de surveillance biologique.

• En cas de thrombopénie induite par l’héparine, l’héparine doit être arrêtée immédiatement et relayée par le danaparoïde sodique.

Compléments

• L’héparine sodique est administrée par voie intraveineuse, l’héparine calcique et les HBPM par voie sous-cutanée, et l’action des héparines est très rapide.

💡 Astuce mémo

Potentialisation de l’antithrombine → inhibition anti-IIa et anti-Xa

📖 4. Antivitamines K

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamines K : Inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K dépendants II, VII, IX et X.

★ À maîtriser

• Les AVK ont un délai d’action de 2 à 4 jours et leur activité peut persister jusqu’à 5 jours après l’arrêt.

• En cas d’urgence thérapeutique, l’héparine est débutée avant les AVK puis maintenue pendant une phase de chevauchement jusqu’à l’apparition de l’effet des AVK.

📌 L’INR cible sous AVK est compris entre 2 et 3, ou entre 2,5 et 3,5 en cas de prothèse valvulaire cardiaque mécanique.

Compléments

📌 En cas d’INR supérieur à 6, la prise d’AVK doit être arrêtée et de la vitamine K per os peut être administrée.

💡 Astuce mémo

Début lent → relais par héparine → suivi de l’INR

📖 5. Anticoagulants oraux directs

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticoagulants oraux directs : Inhibent directement le facteur IIa ou le facteur Xa.

★ À maîtriser

• Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine IIa, tandis que le rivaroxaban et l’apixaban sont des inhibiteurs directs du facteur Xa.

📌 Les AOD ont une action rapide, réversible et prévisible sans surveillance biologique régulière, contrairement aux AVK qui nécessitent un suivi de l’INR.

Compléments

📌 Le dabigatran et le rivaroxaban peuvent être contre-indiqués lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min en raison de leur élimination rénale.

• L’idarucizumab est l’antidote du dabigatran, tandis qu’il n’existe pas encore d’antidote pour les anticoagulants directs anti-Xa.

💡 Astuce mémo

Action directe et prévisible des AOD, contrairement à l’action retardée des AVK

📖 6. Fibrinolytiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrinolytiques : Biothérapies qui activent le plasminogène en plasmine, enzyme capable de dégrader la fibrine.

★ À maîtriser

• Les principales indications des fibrinolytiques sont:
  • L’AVC aigu
  • L’infarctus du myocarde aigu
  • L’embolie pulmonaire sévère

📌 Les fibrinolytiques doivent être administrés rapidement après vérification de l’absence de saignement actif et d’hypertension artérielle sévère non contrôlée.

Compléments

• Les principaux fibrinolytiques sont:
  • La streptokinase
  • L’altéplase
  • La ténectéplase
  • La rétéplase
  • L’urokinase

💡 Astuce mémo

Activation du plasminogène → plasmine → dégradation de la fibrine

📖 7. Surveillance et sécurité

★ À maîtriser

📌 L’activité anticoagulante de l’HNF se surveille par le TCA, celle des AVK par l’INR, et les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique journalière.

📌 Lors d’un geste invasif à fort risque hémorragique, les AVK sont arrêtés avec un objectif d’INR inférieur à 1,5.

• 🔄 La prise en charge d’une hémorragie sous anticoagulant comprend:
  1. Arrêter le traitement anticoagulant
  2. Réaliser un pansement compressif
  3. Administrer l’antidote adapté

Compléments

• Les principaux antidotes selon le traitement sont:
  • Le sulfate de protamine pour l’HNF
  • La vitamine K ou le PPSB/CCP pour les AVK
  • L’idarucizumab pour le dabigatran

📊 Tableaux de synthèse

Classes d’antithrombotiques

Surveillance des anticoagulants