QCM : MICI : diagnostic et prise en charge — 26 questions

Explication

La rectocolite hémorragique est une inflammation continue limitée à la muqueuse, débutant au rectum et s’étendant au côlon. L’atteinte transmurale et discontinue correspond plutôt à la maladie de Crohn.

Explication

La maladie de Crohn est transmurale, discontinue et peut toucher le tube digestif de la bouche à l’anus, avec des complications comme les sténoses, fistules ou abcès. L’atteinte muqueuse continue limitée au rectum et au côlon décrit la rectocolite hémorragique.

Explication

En France, 294 000 patients étaient concernés en 2021, avec une majorité de maladies de Crohn représentant 60 % des cas. La rectocolite hémorragique représentait les 40 % restants.

Explication

La maladie de Crohn présente principalement un pic entre 15 et 30 ans. La rectocolite hémorragique présente un pic entre 20 et 35 ans ainsi qu’un second pic autour de 60 ans.

Explication

Les MICI alternent des poussées d’intensité variable et des périodes de rémission, tandis qu’une inflammation peut persister malgré l’absence de symptômes. Cette situation concerne 50 % des maladies de Crohn et 25 % des rectocolites hémorragiques.

Explication

Les MICI résultent de l’association de facteurs génétiques, environnementaux et liés au microbiote fécal, sans cause unique connue. Une cause purement génétique ne rend donc pas compte de cette physiopathologie.

Explication

NOD2 est le premier gène de susceptibilité identifié pour la maladie de Crohn et se trouve sur le chromosome 16. La protéine qu’il code est exprimée dans la lignée monocytaire et active une voie pro-inflammatoire.

Explication

Une mutation de NOD2 multiplie le risque par 2 à 3, tandis que deux mutations l’augmentent par un facteur de 20 à 40. L’effet observé dépend donc fortement du nombre de mutations présentes.

Explication

Le tabac augmente dans la maladie de Crohn le risque de complications, d’échec thérapeutique et de chirurgie, alors qu’il est décrit comme protecteur dans la rectocolite hémorragique. Le sevrage peut même favoriser la déclaration de cette dernière.

Explication

La maladie de Crohn peut intéresser l’iléon, la région iléo-cæcale, le côlon ou la région ano-périnéale, alors que la rectocolite hémorragique reste limitée au rectum et au côlon avec atteinte rectale systématique. L’idée d’une atteinte rectale constante dans Crohn inverse les caractéristiques des deux maladies.

Explication

Les lésions de Crohn sont transmurales, hétérogènes et discontinues, contrairement aux lésions superficielles, homogènes et continues de la rectocolite hémorragique. Une atteinte muqueuse régulière et continue correspond donc davantage à la rectocolite hémorragique.

Explication

Des granulomes épithélioïdes sont observés dans environ 30 % des maladies de Crohn et sont absents dans la rectocolite hémorragique. Les autres propositions décrivent plutôt des caractéristiques de la rectocolite hémorragique ou des éléments non spécifiques.

Explication

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, endoscopiques, histologiques et biologiques, auquel l’imagerie peut s’ajouter selon la situation. Aucun examen isolé ne suffit à établir ce diagnostic complexe.

Explication

La rectocolite hémorragique se manifeste notamment par des rectorragies, une diarrhée chronique ou sanglante et un syndrome rectal. Les sténoses, fistules et abcès orientent davantage vers les complications transmurales de la maladie de Crohn.

Explication

La maladie de Crohn peut entraîner des sténoses, des fistules, des abcès et des lésions ano-périnéales, en lien avec son inflammation transmurale. Le syndrome rectal et l’atteinte rectocolique continue évoquent davantage la rectocolite hémorragique.

Explication

Les MICI peuvent se compliquer de colite aiguë grave, d’hémorragie digestive, de cancer colorectal, de dénutrition, d’anémie, d’ostéoporose et d’événements thromboemboliques ; Crohn expose en plus aux sténoses, fistules et abcès. Les autres réponses mélangent des symptômes, des manifestations extra-digestives ou une attribution erronée des complications.

Explication

Dans la rectocolite hémorragique, l’iléocoloscopie montre une atteinte continue du rectum vers le côlon, avec érythème, aspect granité, diminution de la trame vasculaire et érosions ou ulcérations sanglantes. Les intervalles de muqueuse saine et les ulcérations aphteuses orientent plutôt vers Crohn.

Explication

L’endoscopie de Crohn peut montrer des intervalles de muqueuse saine, des ulcérations aphteuses ou plus profondes, un érythème, un œdème et parfois une sténose. Une atteinte continue partant du rectum est plutôt caractéristique de la rectocolite hémorragique.

Explication

La CRP est élevée dans environ 75 % des maladies de Crohn contre 35 % des rectocolites hémorragiques, tandis que la calprotectine fécale est le marqueur le plus sensible de l’inflammation intestinale et possède une forte valeur prédictive négative. La calprotectine ne mesure donc pas principalement une inflammation articulaire ou générale.

Explication

Le scanner abdomino-pelvien est l’examen d’urgence utilisé notamment pour rechercher une colectasie ou une perforation dans la colite aiguë grave. L’IRM pelvienne est plutôt l’examen de référence des lésions ano-périnéales, tandis que l’entéro-IRM cartographie surtout l’atteinte grêlique.

Explication

Le budésonide est adapté aux poussées légères de maladie de Crohn, tandis que la biothérapie peut être utilisée en maintenance. Le 5-ASA correspond plutôt au traitement d’une poussée légère de rectocolite hémorragique.

Explication

Une poussée légère de rectocolite hémorragique relève du 5-ASA, qui peut aussi être utilisé en maintenance avec une biothérapie. Le budésonide est associé ici aux formes légères de maladie de Crohn.

Explication

Les corticoïdes peuvent favoriser l’ostéoporose et les infections parmi de nombreux autres effets indésirables. La dilatation traite une sténose, tandis que la biothérapie vise le contrôle de la maladie et ne constitue pas un effet indésirable des corticoïdes.

Explication

Une poussée de MICI pendant la grossesse augmente notamment les risques de retard de croissance, d’accouchement prématuré et de fausse couche spontanée. La césarienne dépend de situations particulières, comme des lésions ano-périnéales actives.

Explication

Le méthotrexate et les anti-JAK sont contre-indiqués pendant ces trois périodes. Le 5-ASA, les thiopurines, les anti-TNF, le védolizumab et l’ustekinumab présentent selon le cours un risque faible.

Explication

La prise en charge comprend un bilan biologique et infectieux, puis une corticothérapie intraveineuse de trois jours si aucune infection n’est détectée, suivie d’un relais oral décroissant. Débuter les corticoïdes avant l’exclusion d’une infection ne respecte pas cette séquence.