Fiche de révision : MICI : diagnostic et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Définition et distinction des MICI
2. Épidémiologie et évolution
3. Physiopathologie multifactorielle
4. Lésions et diagnostic différentiel
5. Manifestations cliniques et complications
6. Examens complémentaires
7. Traitements des MICI
8. Grossesse et conduite pratique

📖 1. Définition et distinction des MICI

🔑 Notions clés & Définitions

• Rectocolite hémorragique : Maladie inflammatoire de la muqueuse, atteignant continûment le rectum puis le côlon, dans laquelle le tabac est décrit comme protecteur.
• Maladie de Crohn : Maladie inflammatoire transmurale de la paroi digestive, à atteinte discontinue de la bouche à l’anus, associée au tabac aggravant et pouvant provoquer sténose, fistule ou abcès.

📝 Points essentiels

• La colite inclassée ou indéterminée représente 10 % des MICI.

💡 Astuce mémo

RCH : continue et superficielle ; Crohn : discontinue et transmurale

📖 2. Épidémiologie et évolution

★ À maîtriser

• En France en 2021, 294 000 patients étaient atteints de MICI, dont 60 % de maladies de Crohn et 40 % de rectocolites hémorragiques.

• La maladie de Crohn présente un pic d’incidence entre 15 et 30 ans, tandis que la rectocolite hémorragique présente un pic entre 20 et 35 ans et un second pic à 60 ans.

📌 Les MICI évoluent par poussées, parfois sévères ou minimes, et par périodes de rémission ; une inflammation persistante chez des patients asymptomatiques concerne 50 % des maladies de Crohn et 25 % des rectocolites hémorragiques.

Compléments

• Les formes pédiatriques représentent moins de 10 % de l’ensemble des MICI et, chez l’enfant, la maladie de Crohn est plus fréquente que la rectocolite hémorragique.

📖 3. Physiopathologie multifactorielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Physiopathologie multifactorielle : Multifactorielle et associant des facteurs génétiques, des facteurs environnementaux et le microbiote fécal, sans cause unique connue.

★ À maîtriser

• Le gène NOD2, localisé sur le chromosome 16, est le premier gène de susceptibilité identifié pour la maladie de Crohn ; il code une protéine exprimée dans les cellules de la lignée monocytaire et activant une voie pro-inflammatoire.

• NOD2 est présent chez 10 à 15 % des sujets sains et chez 30 % des sujets atteints de maladie de Crohn ; une mutation multiplie le risque par 2 à 3 et deux mutations par 20 à 40.

📌 Le tabac aggrave la maladie de Crohn en augmentant le risque de complications, d’échec des traitements et de recours à la chirurgie, tandis qu’il est protecteur dans la rectocolite hémorragique ; le sevrage peut favoriser la déclaration de cette dernière.

• Dans les MICI, les facteurs environnementaux et génétiques modifient le microbiote, avec diminution des Firmicutes et augmentation des Proteobacteria, principalement les entérobactéries, ce qui altère ses fonctions.

Compléments

• Les trois principales familles bactériennes sont:
  • Firmicutes
  • Bacteroidetes
  • Actinobacteria

💡 Astuce mémo

Gènes et environnement → dysbiose → inflammation intestinale

📖 4. Lésions et diagnostic différentiel

📝 Points essentiels

📌 La maladie de Crohn peut toucher l’iléon, la région iléo-cæcale, le côlon ou la région ano-périnéale, alors que la rectocolite hémorragique atteint exclusivement le rectum et le côlon, avec atteinte rectale systématique.

📌 Les lésions de Crohn sont transmurales, hétérogènes et discontinues, tandis que celles de la rectocolite hémorragique sont superficielles, homogènes et continues.

• Les granulomes épithélioïdes sont présents dans environ 30 % des maladies de Crohn et absents dans la rectocolite hémorragique.

• Le diagnostic des MICI repose sur un faisceau d’arguments cliniques, endoscopiques, histologiques et biologiques, complété selon les cas par l’imagerie.

💡 Astuce mémo

RCH : rectum-colon continu ; Crohn : bouche-anus discontinu

📖 5. Manifestations cliniques et complications

★ À maîtriser

• Les principales manifestations de la rectocolite hémorragique sont:
  • Rectorragies
  • Diarrhée chronique ou sanglante
  • Syndrome rectal
  • Douleurs abdominales
  • Fièvre ou syndrome inflammatoire
  • Amaigrissement

• Les principales manifestations de la maladie de Crohn sont:
  • Diarrhée glairo-sanglante
  • Douleurs abdominales
  • Amaigrissement
  • Syndrome de Koenig
  • Occlusion ou subocclusion
  • Abcès
  • Fistules
  • Fièvre
  • Lésions ano-périnéales

• Les complications générales des MICI comprennent:
  • Colite aiguë grave
  • Hémorragie digestive
  • Cancer colorectal
  • Dénutrition
  • Anémie
  • Ostéoporose
  • Thrombose veineuse profonde
  • Embolie pulmonaire

Compléments

• Les manifestations associées aux poussées sont:
  • Arthralgies
  • Arthrites
  • Érythème noueux
  • Aphtes buccaux
  • Uvéites
  • Pyoderma gangrenosum

📖 6. Examens complémentaires

📝 Points essentiels

• L’iléocoloscopie est l’examen clé du diagnostic des MICI ; elle montre dans la rectocolite hémorragique une atteinte continue du rectum vers le côlon avec érythème, aspect granité, diminution de la trame vasculaire, érosions ou ulcérations sanglantes.

• Dans la maladie de Crohn, l’endoscopie montre des intervalles de muqueuse saine, des ulcérations aphteuses ou ulcères, un érythème, un œdème et parfois une sténose ; la FOGD et l’iléocoloscopie totale sont utilisées.

• La CRP est élevée dans 75 % des maladies de Crohn et 35 % des rectocolites hémorragiques ; la calprotectine fécale est le marqueur le plus sensible de l’inflammation intestinale et possède une forte valeur prédictive négative.

📌 Le scanner abdomino-pelvien est un examen d’urgence recherchant notamment colectasie ou perforation dans la colite aiguë grave et perforation, abcès ou occlusion dans Crohn ; l’entéro-IRM cartographie l’atteinte grêlique et l’IRM pelvienne est l’examen de référence pour les lésions ano-périnéales.

💡 Astuce mémo

Clinique → endoscopie → histologie → biologie → imagerie

📖 7. Traitements des MICI

★ À maîtriser

📌 Dans la maladie de Crohn, une poussée légère peut être traitée par budésonide, tandis qu’une poussée modérée à sévère relève de corticoïdes per os ou intraveineux et d’une biothérapie ; la maintenance repose sur la biothérapie.

📌 Dans la rectocolite hémorragique, une poussée légère est traitée par 5-ASA, tandis qu’une poussée modérée à sévère relève de corticoïdes per os ou intraveineux et d’une biothérapie ; la maintenance repose sur 5-ASA ou biothérapie.

• Les principaux effets indésirables des corticoïdes sont:
  • Diabète
  • Hypertension artérielle
  • Susceptibilité aux infections
  • Prise pondérale et œdèmes
  • Ostéoporose
  • Cataracte et glaucome
  • Troubles psychiques
  • Insuffisance surrénalienne à l’arrêt

Compléments

• Les biothérapies de la maladie de Crohn comprennent notamment les anti-TNF alpha infliximab et adalimumab, l’anti-intégrine védolizumab, les anti-IL12/23 ou anti-IL23 ustekinumab et risankizumab, et l’anti-JAK upadacitinib.

📌 Les traitements endoscopiques comprennent la dilatation des sténoses et la résection des lésions ; la chirurgie de Crohn repose notamment sur la résection segmentaire, la stricturoplastie et le traitement des lésions ano-périnéales.

💡 Astuce mémo

Médicaments → endoscopie → chirurgie

📖 8. Grossesse et conduite pratique

★ À maîtriser

📌 En cas de poussée de MICI chez une patiente enceinte, le risque de retard de croissance, d’accouchement prématuré et de fausse couche spontanée augmente.

• Le méthotrexate et les anti-JAK sont contre-indiqués lors de la conception, de la grossesse et de l’allaitement, tandis que le 5-ASA, les thiopurines, les anti-TNF, le védolizumab et l’ustekinumab présentent un risque faible selon le cours.

• 🔄 La conduite devant une poussée hospitalisée comprend:

  1. Réaliser un bilan biologique complet
  2. Réaliser un bilan infectieux
  3. Commencer une corticothérapie intraveineuse pendant trois jours si le bilan infectieux est négatif
  4. Relayer par corticothérapie orale avec décroissance progressive
  5. Réévaluer éventuellement par endoscopie et modifier le traitement de fond

Compléments

📌 La césarienne est recommandée en cas de lésions ano-périnéales actives ou d’antécédent de coloproctectomie avec anastomose iléo-anale.

📊 Tableaux de synthèse

Maladie de Crohn versus rectocolite hémorragique