Fiche de révision : Obstétrique et suivi de grossesse

📋 Plan du Cours

1. Développement fœtal et prématurité
2. Placenta et échanges materno-fœtaux
3. Expositions et risques fœtotoxiques
4. Anamnèse et adaptations de grossesse
5. Surveillance prénatale et orientation
6. Travail, accouchement et césarienne
7. Suites physiologiques du post-partum
8. Complications du post-partum
9. Menace d’accouchement prématuré et RPM
10. Prééclampsie et retard de croissance
11. Diabète gestationnel et cholestase

📖 1. Développement fœtal et prématurité

★ À maîtriser

• La période embryonnaire s’étend de 2 à 10 SA, puis la période fœtale commence à 10 SA.

• La fermeture du tube neural survient vers 5–6 SA, ce qui justifie la prise d’acide folique avant la conception.

• Tous les organes s’ébauchent entre environ 4 et 10 SA, période de vulnérabilité maximale aux tératogènes.

• Le seuil de viabilité est situé à 22 SA selon l’OMS.

• Le surfactant pulmonaire commence à être produit vers 27 SA et sa synthèse atteint son pic vers 35 SA.

📌 La prématurité extrême correspond à 22–28 SA, la grande prématurité à 28–32 SA et la prématurité modérée à 32–37 SA.

Compléments

• La coordination succion-déglutition-respiration devient fonctionnelle vers 37 semaines.

💡 Astuce mémo

Le poumon passe des stades pseudo-glandulaire, canaliculaire, sacculaire puis alvéolaire.

📖 2. Placenta et échanges materno-fœtaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Placenta hémochorial : Met le syncytiotrophoblaste au contact direct du sang maternel, sans mélange direct des sangs maternel et fœtal.

★ À maîtriser

• Les échanges placentaires se font par :

  • diffusion simple
  • diffusion facilitée
  • transport actif

• Le fœtus ne réalise pas de néoglucogenèse et reçoit son glucose de la mère par diffusion facilitée.

• Les IgG sont les seuls anticorps qui traversent significativement le placenta, tandis que les IgM ne passent pas.

Compléments

• Le passage passif placentaire est favorisé par un poids moléculaire inférieur à 500 Da, la liposolubilité, la forme non ionisée et une faible liaison aux protéines.

• Le taux d’IgG fœtales atteint environ 120–130 % du taux maternel à terme, mais reste nettement plus bas avant 33 SA.

💡 Astuce mémo

La barrière placentaire laisse passer les IgG, mais pas les IgM.

📖 3. Expositions et risques fœtotoxiques

★ À maîtriser

• La transmission de la toxoplasmose augmente avec le terme, d’environ 5 % à 50 %, tandis que sa gravité évolue en sens inverse.

📌 Aucune automédication n’est recommandée pendant la grossesse, car certains médicaments traversent le placenta.

📌 Aucun seuil sûr de consommation de tabac ou d’alcool n’est établi pendant la grossesse, et l’arrêt du tabac ainsi que l’abstinence d’alcool sont recommandés.

Compléments

• La rubéole est tératogène, avec un risque de transmission de 80–100 % si l’infection est précoce et un risque nul après 18 SA.

• L’héparine et l’insuline traversent le placenta en quantité quasi nulle, tandis que les corticoïdes et les antirétroviraux peuvent avoir un passage bénéfique.

• Une consommation d’alcool de 20 g/j présente un risque, et une consommation aiguë supérieure à 50 g est également dangereuse.

💡 Astuce mémo

Toxiques maternels → échanges placentaires altérés et risques fœtaux.

📖 4. Anamnèse et adaptations de grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Gestité : Le nombre total de grossesses, qu’elles aient été menées à terme ou non.
• Parité : Le nombre d’accouchements survenus à partir de 22 SA.

★ À maîtriser

• Le volume plasmatique augmente d’environ 40–50 % à son maximum vers 32–34 SA.

• L’anémie de grossesse est définie par une hémoglobine inférieure à 11 g/dL aux premier et troisième trimestres ou inférieure à 10,5 g/dL au deuxième trimestre.

Compléments

• La date de début de grossesse est estimée par la formule DDG = DDR + 14 jours.

• Les nausées et vomissements concernent 50 à 90 % des grossesses et disparaissent avant 20 SA.

• La βhCG plasmatique devient positive environ 8 à 10 jours après la fécondation.

• Le débit cardiaque augmente d’environ 40 % au maximum vers 20–28 SA.

• En décubitus dorsal, le débit cardiaque peut chuter d’environ 25 % et la compression cave peut survenir dès environ 24 SA.

📖 5. Surveillance prénatale et orientation

★ À maîtriser

• Les échographies de dépistage sont recommandées :

  • entre 11 et 13+6 SA
  • entre 20 et 24 SA
  • entre 32 et 34 SA

• Le dépistage du diabète gestationnel par HGPO est réalisé entre 24 et 28 SA en présence de facteurs de risque.

📌 Avant 32 SA ou si le poids fœtal estimé est inférieur à 1 500 g, l’orientation se fait vers une maternité de type III.

• Les vaccins à virus vivants, notamment ceux contre la rubéole et la varicelle, sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Compléments

📌 Pour une femme Rhésus négatif ou ayant un antécédent transfusionnel, la RAI est répétée tous les mois jusqu’à l’accouchement.

📌 En cas de sérologie toxoplasmique négative, un contrôle mensuel est réalisé jusqu’à l’accouchement.

📖 6. Travail, accouchement et césarienne

★ À maîtriser

• Les motifs de consultation en urgence sont :
  • des contractions rapprochées et douloureuses
  • une perte de liquide amniotique
  • des métrorragies
  • une diminution des mouvements actifs fœtaux

📌 L’hémorragie du post-partum correspond à des pertes sanguines d’au moins 500 mL et est sévère à partir de 1 000 mL.

• La classification de Lucas distingue quatre catégories de césarienne :
  • code rouge en 15 minutes ou moins
  • code orange en moins de 30 minutes
  • code vert en moins d’une heure
  • césarienne programmée

Compléments

• Les dystocies dynamiques, liées à des anomalies des contractions, représentent plus de 50 % des dystocies.

• L’atonie utérine est la cause principale de l’hémorragie du post-partum et représente au moins 50 % des cas.

• En France, 21,4 % des naissances ont eu lieu par césarienne en 2021. - ENP

📖 7. Suites physiologiques du post-partum

★ À maîtriser

• Après l’accouchement, les lochies sont sanglantes pendant 2 à 3 jours, puis séro-sanglantes, puis séreuses, et durent environ 3 semaines.

• Le risque thrombotique lié à l’hypercoagulabilité persiste au moins 12 semaines après l’accouchement.

Compléments

• L’utérus est tonique et sous-ombilical juste après l’accouchement, à mi-distance entre l’ombilic et la symphyse à une semaine, puis non palpable à deux semaines; l’involution complète prend environ deux mois.

• La montée laiteuse survient vers J2–J3 et peut s’accompagner d’une fébricule autour de 38 °C.

• Le baby blues est fréquent entre J3 et J5, transitoire et non pathologique.

• La consultation post-natale est prévue dans les 6 à 8 semaines après l’accouchement.

💡 Astuce mémo

Lochies sanglantes, puis séro-sanglantes, puis séreuses.

📖 8. Complications du post-partum

★ À maîtriser

• La dépression du post-partum touche environ 13 % des femmes et son pic survient dans les quatre premières semaines.

📌 La psychose puerpérale est rare et constitue une urgence psychiatrique.

• L’endométrite associe fièvre, douleurs pelviennes et lochies fétides; elle concerne moins de 3 % des accouchements par voie basse contre 15 à 20 % des césariennes.

Compléments

• Quatre-vingt-dix pour cent des éclampsies du post-partum surviennent dans les 48 heures.

• L’anémie du post-partum est définie par une hémoglobine inférieure à 11 g/dL et concerne environ 25 % des femmes à une semaine.

💡 Astuce mémo

Baby blues transitoire et non pathologique ≠ dépression du post-partum.

📖 9. Menace d’accouchement prématuré et RPM

🔑 Notions clés & Définitions

• Menace d’accouchement prématuré : Associe des contractions utérines à des modifications cervicales avant 37 SA.
• Rupture prématurée des membranes : La rupture de la poche des eaux avant le début du travail et avant 37 SA.

★ À maîtriser

📌 La tocolyse par atosiban ou nifédipine est limitée à 48 heures et ne comporte pas de traitement d’entretien.

📌 En cas de suspicion d’infection intra-utérine avec fièvre d’au moins 38 °C et signes associés, une antibiothérapie intraveineuse et la naissance sont imposées.

Compléments

• Une longueur cervicale inférieure à 25 mm mesurée par échographie endovaginale est un critère diagnostique de menace d’accouchement prématuré.

📌 Des corticoïdes sont utilisés avant 34 SA et du sulfate de magnésium avant 33 SA dans la menace d’accouchement prématuré.

📌 La rupture prématurée des membranes est traitée par une antibioprophylaxie de sept jours, notamment par amoxicilline ou céphalosporine de troisième génération, et par des corticoïdes avant 34 SA.

📖 10. Prééclampsie et retard de croissance

🔑 Notions clés & Définitions

• Prééclampsie : Associe, après 20 SA, une hypertension artérielle avec pression systolique d’au moins 140 mmHg et/ou diastolique d’au moins 90 mmHg à une protéinurie d’au moins 0,3 g/24 h.
• Petit pour l’âge gestationnel : Un poids estimé ou un poids de naissance inférieur au 10e percentile; la forme sévère est inférieure au 3e percentile.

★ À maîtriser

• Les critères de sévérité de la prééclampsie comprennent une pression artérielle d’au moins 160/110 mmHg, une protéinurie supérieure à 3 g/24 h, une créatinine d’au moins 90 μmol/L, une oligurie d’au plus 500 mL/24 h, des plaquettes inférieures à 100 000/mm³, des ASAT/ALAT supérieures à deux fois la normale ou des signes neurologiques.

📌 Le labétalol est le traitement antihypertenseur de première intention si la pression systolique atteint 160 mmHg ou la pression diastolique 110 mmHg, avec un objectif inférieur à ces seuils.

📌 Le RCIU désigne un PAG accompagné d’arguments pour une croissance anormale, tels qu’un arrêt ou un ralentissement sur au moins deux mesures espacées de trois semaines, avec ou sans anomalie des Doppler.

Compléments

📌 L’aspirine à 100–160 mg/j est commencée avant 16 SA en prévention de la prééclampsie en cas d’antécédent de prééclampsie ou de RCIU vasculaire.

📖 11. Diabète gestationnel et cholestase

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète gestationnel : Un trouble de la tolérance au glucose entraînant une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou découvert pour la première fois pendant la grossesse.
• Cholestase gravidique : Un prurit évocateur, souvent palmaire et nocturne, associé à des acides biliaires supérieurs à 10 μmol/L ou à des ALAT supérieures à deux fois la normale, avec normalisation après l’accouchement.

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque de diabète gestationnel comprennent :
  • âge d’au moins 35 ans
  • IMC d’au moins 25
  • diabète chez un parent du premier degré
  • antécédent personnel de diabète gestationnel
  • antécédent d’enfant macrosome

📌 Le traitement du diabète gestationnel repose sur la diététique, l’activité physique et l’autosurveillance glycémique, avec une glycémie à jeun cible inférieure à 0,95 g/L; l’insuline est introduite si les objectifs ne sont pas atteints et les antidiabétiques oraux ne sont pas recommandés.

• En HGPO de 75 g entre 24 et 28 SA, les seuils diagnostiques sont au moins 0,92 g/L à jeun, 1,80 g/L à une heure et 1,53 g/L à deux heures.

• Le risque de mort fœtale in utero en cas de cholestase gravidique est de 0,13 % si les acides biliaires sont inférieurs à 40 μmol/L, de 0,28 % entre 40 et 99 μmol/L et de 3,44 % à partir de 100 μmol/L.