Fiche de révision : Occlusion intestinale aiguë

📋 Plan du Cours

1. Définition et présentation clinique
2. Transit intestinal et types d’occlusion
3. Diagnostic et recherche de gravité
4. Conséquences hydro-électrolytiques et infectieuses
5. Prise en charge initiale
6. Traitements selon la cause
7. Situations chirurgicales particulières
8. Occlusion fonctionnelle et fin de vie

📖 1. Définition et présentation clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion intestinale : Arrêt des matières et des gaz, associé à des nausées et des vomissements.

📝 Points essentiels

• L’occlusion intestinale entraîne une impossibilité de s’alimenter et de s’hydrater, une douleur abdominale et une distension abdominale.

📌 L’occlusion haute provoque des vomissements précoces, une intolérance alimentaire, un arrêt tardif des gaz et des matières, des douleurs souvent absentes et une distension faible ou absente.

📌 L’occlusion basse provoque des vomissements tardifs, un arrêt précoce des gaz et des selles souvent concomitant des douleurs, ainsi qu’une distension importante.

💡 Astuce mémo

Occlusion haute : vomit tôt et distend peu ; occlusion basse : vomit tard et distend beaucoup.

📖 2. Transit intestinal et types d’occlusion

★ À maîtriser

• La durée moyenne du transit est de 40 à 70 heures, dont 3 à 5 heures pour l’œsophage, l’estomac et l’intestin grêle, le reste correspondant au côlon.

• Les fonctions principales des segments digestifs sont:

  • L’intestin grêle absorbe les nutriments digérés
  • Le côlon concentre les selles avec réabsorption de l’eau
  • Le rectum sert de réservoir et contrôle les évacuations

📌 L’occlusion fonctionnelle est une panne motrice sans obstacle, tandis que l’occlusion mécanique est due à un obstacle qui bouche la lumière digestive.

Compléments

• Le péristaltisme intestinal fait progresser les aliments de la bouche de Killian à l’anus dans un tube digestif de calibre variable et extensible.

💡 Astuce mémo

Le tube digestif avance par péristaltisme, tandis que l’occlusion mécanique bouche la tuyauterie et la fonctionnelle arrête le moteur.

📖 3. Diagnostic et recherche de gravité

★ À maîtriser

• L’occlusion fonctionnelle peut être métabolique, notamment par hypokaliémie, neurologique, inflammatoire par iléus réflexe ou rarement génétique comme dans la maladie de Hirschsprung.

📌 L’occlusion mécanique comprend l’obstruction de la lumière et la strangulation, et son traitement est généralement une urgence chirurgicale.

• 🔄 Le bilan radiologique procède par:
  1. Réaliser une tomodensitométrie avec produit de contraste si possible
  2. Rechercher les niveaux hydro-aériques et la jonction plat-dilaté
  3. Rechercher les complications

Compléments

• Le bilan biologique comprend:
  • NFS
  • Sodium
  • Potassium
  • Urée
  • Créatinine
  • CRP
  • PCT
  • TP, TCA, groupe, Rh et RAI

💡 Astuce mémo

Scanner, biologie, clinique : localiser, mesurer la souffrance, décider de l’urgence.

📖 4. Conséquences hydro-électrolytiques et infectieuses

📝 Points essentiels

• La strangulation peut concerner l’estomac par hernie hiatale ou diaphragmatique, le grêle par brides ou hernies, et le côlon par volvulus.

• Les brides représentent environ 2/3 des occlusions et peuvent associer volvulus, hernie interne et plicature.

• Les signes radiologiques de complication comprennent:

  • Défaut de rehaussement de la paroi
  • Épanchement péritonéal
  • Pneumatose pariétale
  • Pneumopéritoine

• Les signes biologiques de gravité comprennent l’hyperleucocytose, l’augmentation de la CRP et de la PCT, l’hyperlactatémie et l’acidose.

💡 Astuce mémo

Distension et pertes → troisième secteur → hypovolémie, insuffisance rénale et complications infectieuses.

📖 5. Prise en charge initiale

📝 Points essentiels

• L’occlusion entraîne des dyskaliémies, des dysnatrémies et une hypovolémie efficace par constitution d’un troisième secteur.

• Les conséquences hémodynamiques comprennent la tachycardie, l’hypotension et l’insuffisance rénale aiguë.

• Les complications infectieuses sont:

  • Translocation bactérienne
  • Pneumopathie d’inhalation
  • Péritonite par perforation

💡 Astuce mémo

Vider, réhydrater, corriger, surveiller.

📖 6. Traitements selon la cause

★ À maîtriser

• 🔄 La prise en charge initiale suit les étapes suivantes:
  1. Vider l’intestin et prévenir l’inhalation par sonde nasogastrique et position semi-assise
  2. Réhydrater activement et quantifier les pertes par la diurèse et la sonde
  3. Corriger les troubles ioniques
  4. Surveiller la perfusion périphérique, la température, le transit et la sonde nasogastrique

📌 En l’absence de complication, il n’y a pas d’antibiothérapie systématique ; l’antalgie est adaptée à la douleur, avec morphine autorisée mais peu encouragée en raison de l’iléus.

Compléments

📌 Les traitements personnels indispensables sont relayés par voie intraveineuse, une thromboprophylaxie est réalisée, et un support glycémique et calorique est envisagé si la durée dépasse 2 jours.

💡 Astuce mémo

Obstacle compliqué : chirurgie urgente ; obstacle non compliqué : traitement adapté et surveillance.

📖 7. Situations chirurgicales particulières

📝 Points essentiels

• Les causes citées d’obstruction de l’estomac ou du grêle sont:

  • Bézoard
  • Maladie de Crohn
  • Fibrose radique
  • Iléus biliaire
  • Cancer
  • Invagination
  • Hypertrophie du pylore à 6 semaines de vie

• Les causes coliques d’obstruction comprennent principalement le cancer, ainsi que le corps étranger et le fécalome.

• Les options thérapeutiques du cancer colique en occlusion sont:
  • Stomie de décharge simple
  • Résection sans rétablissement de continuité
  • Résection-anastomose avec iléostomie de protection
  • Résection-anastomose avec lavage colique peropératoire
  • Court-circuit interne

📌 Une anastomose digestive doit être réalisée dans un milieu propre, sans tension, avec des extrémités congruentes et une bonne vascularisation.

📖 8. Occlusion fonctionnelle et fin de vie

📝 Points essentiels

• Une occlusion sur bride est traitée médicalement en l’absence de signe de souffrance, mais une chirurgie est indiquée d’emblée en cas de souffrance ou après échec de 48 à 72 heures de traitement médical bien conduit.

• Une occlusion orificielle impose une chirurgie urgente sauf réduction possible, avec libération intestinale, résection-anastomose éventuelle et réparation pariétale.

• Le volvulus sigmoïdien peut être réduit par endoscopie puis traité chirurgicalement selon l’état général, tandis que le volvulus caecal ou compliqué de souffrance relève de la chirurgie.

📊 Tableaux de synthèse

Occlusion haute et basse