Fiche de révision : Pathologie lithiasique biliaire

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Anatomie des voies biliaires
3. Mécanismes et facteurs de risque
4. Lithiase vésiculaire asymptomatique
5. Colique hépatique et cholécystite
6. Angiocholite et complications

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Lithiase biliaire : Présence de calculs dans les voies biliaires, notamment la vésicule biliaire, le cholédoque ou les voies biliaires intrahépatiques.

★ À maîtriser

📌 La lithiase biliaire est cholestérolique dans environ 80 % des cas, pigmentaire dans environ 20 % des cas, et peut aussi être mixte.

• La fréquence de la lithiase vésiculaire est d'environ 20 % dans les pays occidentaux et atteint 60 % après 80 ans.

• Près de 80 % des sujets ayant un calcul vésiculaire restent totalement asymptomatiques.

Compléments

• Environ 2 à 4 % des Français sont susceptibles de développer au moins une complication de leur lithiase vésiculaire.

📖 2. Anatomie des voies biliaires

📝 Points essentiels

• La voie biliaire accessoire comprend:

  • la vésicule biliaire
  • le canal cystique
  • la zone terminale cholédo-oddienne

• La voie biliaire principale comprend:

  • le conduit hépatique droit
  • le conduit hépatique gauche
  • le confluent biliaire supérieur
  • le conduit hépatique commun
  • le confluent biliaire inférieur
  • le conduit cholédoque

💡 Astuce mémo

De la vésicule vers le cholédoque : voie accessoire puis voie principale.

📖 3. Mécanismes et facteurs de risque

★ À maîtriser

• La lithiase cholestérolique est favorisée par: un excès de sécrétion biliaire de cholestérol, un défaut de sécrétion de phospholipides, un défaut de sécrétion de sels biliaires, une rétention ou une hypomotricité vésiculaire

• Les facteurs de risque comprennent: l'âge, le sexe féminin, le surpoids ou les variations importantes de poids, la multiparité, le jeûne prolongé, l'hypertriglycéridémie, les fibrates, les œstrogènes

• La lithiase pigmentaire est liée à la déconjugaison de la bilirubine, qui devient insoluble sous forme déconjuguée alors qu'elle est soluble sous forme conjuguée.

Compléments

• Les mutations MDR3 diminuent la sécrétion biliaire de phospholipides, tandis qu'une résection ou une maladie iléale diminue la disponibilité des sels biliaires.

• Tous les malades en nutrition parentérale totale présentent une lithiase vésiculaire au bout d'un mois selon le cours.

• La lithiase pigmentaire est favorisée par l'augmentation de production de bilirubine des maladies hémolytiques, les infections biliaires, les obstacles biliaires et certaines origines géographiques comme l'Asie du Sud-Est.

💡 Astuce mémo

Cholestérol ou bilirubine mal solubilisés → précipitation → calculs.

📖 4. Lithiase vésiculaire asymptomatique

★ À maîtriser

• La lithiase vésiculaire peut produire cinq tableaux cliniques:

  • l'absence de symptômes
  • la colique hépatique
  • la cholécystite aiguë
  • l'angiocholite par migration lithiasique
  • la pancréatite biliaire

• La lithiase vésiculaire asymptomatique est souvent découverte fortuitement.

Compléments

📌 Une cholécystectomie prophylactique peut être indiquée en cas de microlithiase chez un patient jeune, en raison du risque élevé de pancréatite, ou en cas de lithiase d'au moins 3 cm.

📖 5. Colique hépatique et cholécystite

🔑 Notions clés & Définitions

• Colique hépatique : Douleur brutale de l'hypochondre droit et de l'épigastre, irradiant surtout vers l'omoplate droite, souvent postprandiale et durant moins de 6 heures.
• Cholécystite aiguë : La cholécystite aiguë associe une douleur durant plus de 6 heures, de la fièvre, des nausées ou vomissements, une défense et parfois un subictère.

★ À maîtriser

• La colique hépatique inhibe la respiration profonde et peut provoquer un signe de Murphy clinique ou échographique, tandis que la biologie est généralement normale.

• L'échographie de la cholécystite aiguë montre un épaississement pariétal avec dédoublement des feuillets, une hyperhémie de la paroi et parfois un épanchement au contact.

Compléments

📌 Le traitement de la colique hépatique repose sur des antalgiques simples, une diète, un antispasmodique et une cholécystectomie réglée.

📌 La cholécystite aiguë est traitée par cholécystectomie après réanimation et antibiothérapie, avec cholécystostomie possible dans les formes graves.

💡 Astuce mémo

Colique courte sans inflammation, cholécystite prolongée avec fièvre et paroi épaissie.

📖 6. Angiocholite et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Angiocholite : Infection bactérienne des voies biliaires principales ou intrahépatiques, secondaire à un obstacle ou à une communication avec le tube digestif, notamment après chirurgie.

★ À maîtriser

• La triade de Vilard associe douleur, fièvre et ictère.

• L'angiocholite s'accompagne biologiquement d'une hyperleucocytose, d'une cholestase, d'une cytolyse avec TGP supérieure à TGO, et nécessite des hémocultures ainsi qu'une recherche d'insuffisance rénale.

• Les critères de gravité comprennent:

  • l'insuffisance rénale aiguë
  • la pancréatite aiguë
  • le choc septique

• Le traitement de l'angiocholite comprend un cathétérisme rétrograde avec sphinctérotomie et ablation du calcul, une antibiothérapie, une réanimation hydroélectrolytique et des antalgiques, puis une cholécystectomie complémentaire par cœlioscopie en l'absence de contre-indication.

Compléments

• L'échographie recherche la position de la lithiase et le niveau de dilatation, la tomodensitométrie recherche notamment la lithiase, d'autres étiologies et une pancréatite, et l'IRM biliaire précise la nature de l'obstacle.

• L'écho-endoscopie est indiquée lorsque les examens sont négatifs ou douteux afin de rechercher une mini-lithiase ou une microlithiase.

💡 Astuce mémo

Douleur → fièvre → ictère : triade de Vilard.

📊 Tableaux de synthèse

Principaux tableaux cliniques