QCM : Pathologie lithiasique biliaire — 19 questions

Explication

La lithiase biliaire désigne la présence de calculs dans différentes voies biliaires, notamment la vésicule, le cholédoque ou les voies intrahépatiques. La lithiase vésiculaire constitue une localisation particulière, mais ne recouvre pas toutes les formes de lithiase biliaire.

Explication

Les calculs biliaires sont cholestéroliques dans environ 80 % des cas et pigmentaires dans environ 20 % des cas, avec la possibilité de formes mixtes. La lithiase pigmentaire correspond à un mécanisme lié à la bilirubine et ne doit pas être assimilée à la lithiase cholestérolique.

Explication

La fréquence de la lithiase vésiculaire est d'environ 20 % dans les pays occidentaux et augmente jusqu'à 60 % après 80 ans. Les valeurs de 2 à 4 % correspondent plutôt à la proportion de sujets susceptibles de développer une complication.

Explication

Près de 80 % des sujets porteurs d'un calcul vésiculaire restent totalement asymptomatiques. Une douleur récurrente, une infection sévère ou une obstruction cholédocienne peuvent survenir, mais elles ne constituent pas l'évolution la plus fréquente.

Explication

La voie biliaire accessoire comprend la vésicule biliaire, le canal cystique et la zone terminale cholédo-oddienne. Le conduit cholédoque et les conduits hépatiques appartiennent à la voie biliaire principale.

Explication

Le conduit cholédoque fait partie de la voie biliaire principale, qui comprend également les conduits hépatiques et leurs confluents. La vésicule biliaire et le canal cystique relèvent de la voie biliaire accessoire.

Explication

La lithiase cholestérolique est favorisée par un excès de cholestérol biliaire, un défaut de phospholipides ou de sels biliaires solubilisants, ainsi que par la rétention et l'hypomotricité vésiculaires. La déconjugaison de la bilirubine correspond plutôt au mécanisme de la lithiase pigmentaire.

Explication

Le jeûne prolongé fait partie des facteurs de risque de lithiase vésiculaire, notamment parce qu'il favorise la stase vésiculaire. Les variations importantes de poids constituent un autre facteur métabolique, distinct du jeûne prolongé.

Explication

La lithiase pigmentaire est liée à la déconjugaison de la bilirubine, qui devient alors insoluble et peut participer à la formation de calculs. La bilirubine conjuguée est au contraire la forme soluble.

Explication

La lithiase vésiculaire asymptomatique est fréquemment découverte fortuitement, au cours d’un examen effectué pour un autre motif. Une douleur, une fièvre avec défense ou un ictère orientent plutôt vers une manifestation clinique ou une complication.

Explication

La lithiase asymptomatique se définit par la présence de calculs sans symptômes ni complication. La douleur postprandiale évoque une colique hépatique, l’inflammation correspond à une cholécystite et l’infection ictérique à une angiocholite.

Explication

La colique hépatique provoque une douleur brutale de l’hypochondre droit ou de l’épigastre, souvent après un repas, irradiant surtout vers l’omoplate droite et durant moins de 6 heures. Une douleur prolongée avec fièvre évoque plutôt une cholécystite aiguë.

Explication

Dans la colique hépatique simple, la biologie est généralement normale malgré l’inhibition de la respiration profonde et la possibilité d’un signe de Murphy. L’hyperleucocytose et le syndrome inflammatoire sont davantage associés à une cholécystite ou à une complication infectieuse.

Explication

La cholécystite aiguë associe notamment une douleur durant plus de 6 heures, de la fièvre, des nausées ou vomissements et une défense. Une douleur brève avec biologie normale correspond davantage à une colique hépatique simple.

Explication

L’échographie d’une cholécystite aiguë peut montrer un épaississement de la paroi avec dédoublement des feuillets, une hyperhémie et parfois un épanchement au contact. Une simple dilatation des voies biliaires ne décrit pas les signes échographiques principaux de l’inflammation vésiculaire.

Explication

L’angiocholite est une infection bactérienne des voies biliaires principales ou intrahépatiques, favorisée par un obstacle ou une communication avec le tube digestif. L’inflammation limitée à la vésicule biliaire correspond à la cholécystite.

Explication

La triade de Vilard associe une douleur, une fièvre et un ictère, tableau évocateur d’angiocholite. Une colique hépatique simple peut provoquer une douleur, mais elle ne comporte pas cette association avec fièvre et ictère.

Explication

L’insuffisance rénale aiguë fait partie des critères de gravité de l’angiocholite, avec la pancréatite aiguë et le choc septique. Un signe de Murphy isolé évoque plutôt une atteinte vésiculaire et ne suffit pas à caractériser une forme grave d’angiocholite.

Explication

Le traitement associe un cathétérisme rétrograde avec sphinctérotomie et extraction du calcul, une antibiothérapie, une réanimation hydroélectrolytique et des antalgiques, puis une cholécystectomie complémentaire si possible. Une simple surveillance ne traite pas l’obstacle infecté des voies biliaires.