Fiche de révision : Pathologies et anomalies du vitré

📋 Plan du Cours

1. Développement embryologique du vitré
2. Composition et fonctions du vitré
3. Anatomie et observation du vitré
4. Vieillissement et synérèse
5. Décollement postérieur du vitré
6. Anomalies congénitales vitréorétiniennes
7. Dégénérescences vitréorétiniennes
8. Opacités, inflammation et hémorragies
9. Traitements et chirurgie du vitré

📖 1. Développement embryologique du vitré

★ À maîtriser

• Au début du développement, l’invagination de la vésicule optique contient un vitré primitif vascularisé qui irrigue le cristallin et la rétine.

• Au cours du troisième mois de gestation, le vitré primitif perd progressivement sa vascularisation tandis que le vitré secondaire avasculaire se développe et se déplace vers l’avant.

• À la naissance, le système vasculaire hyaloïdien a entièrement régressé et il ne reste que le canal de Cloquet, reliquat acellulaire de l’artère hyaloïde, entre la papille et la capsule postérieure du cristallin.

Compléments

• La formation du vitré devient visible à partir de la 6ème semaine de gestation et repose sur des fibrilles de collagène.

💡 Astuce mémo

Vitré primitif vascularisé → vitré secondaire avasculaire → canal de Cloquet

📖 2. Composition et fonctions du vitré

🔑 Notions clés & Définitions

• Vitré : Gel viscoélastique principalement constitué de 98 % d’eau, de collagène, d’acide hyaluronique, d’électrolytes, de glucides et de protéines solubles.

★ À maîtriser

📐 Formule — L’indice de réfraction du vitré est $n=1{,}33$ et il contient environ 98 % d’eau.

• Le vitré structure le globe, soutient la rétine et apporte des nutriments au cristallin, au corps ciliaire et à la rétine.

Compléments

• Dans un œil emmétrope, le vitré adulte mesure environ 16,5 mm de longueur axiale et possède un volume d’environ 4 ml.

• Le collagène vitréen comprend principalement les types II, V, IX et XI, avec les types V et XI au noyau de la fibrille, le type II autour du noyau et le type IX à sa surface.

💡 Astuce mémo

Un treillis de collagène gonflé par l’acide hyaluronique

📖 3. Anatomie et observation du vitré

★ À maîtriser

• La base du vitré s’insère dans la pars plana et l’ora serrata et adhère fortement à la rétine sur une zone annulaire de 3 à 4 mm de large.

• L’aire de Martegiani correspond à l’adhérence vitréorétinienne située en avant de la papille et devient l’anneau de Weiss lors du décollement postérieur du vitré.

• L’observation du vitré repose sur la réflexion de la lumière au niveau de ses surfaces et sur la diffusion de la lumière dans son milieu.

📌 Lorsque les milieux sont troubles et que la rétine n’est pas correctement visible, l’échographie en mode B permet de préciser la nature de l’opacification et d’étudier globalement le vitré.

Compléments

• Le ligament de Wieger est une adhérence annulaire de 8 à 9 mm de diamètre entre le vitré et la capsule postérieure du cristallin.

• L’OCT permet une observation structurelle mais non cellulaire du vitré et analyse notamment la jonction vitréorétinienne du pôle postérieur.

💡 Astuce mémo

Réflexion aux surfaces versus diffusion dans le milieu

📖 4. Vieillissement et synérèse

📝 Points essentiels

• Après 45-50 ans, le volume du gel vitréen diminue, le volume liquidien augmente et la liquéfaction du gel, appelée synérèse, débute au centre de la cavité vitréenne.

• Avec le vieillissement, les fibrilles de collagène s’associent et les adhérences vitréorétiniennes s’affaiblissent.

• Les myodésopsies peuvent être perçues comme:

  • des mouches volantes
  • des fils
  • des toiles d’araignée
  • des filaments
  • des points noirs

💡 Astuce mémo

Âge → liquéfaction du gel → affaiblissement des adhérences

📖 5. Décollement postérieur du vitré

🔑 Notions clés & Définitions

• Décollement postérieur du vitré : Présence d’un espace optiquement vide entre le vitré et la rétine, généralement liée à la liquéfaction du vitré et survenant autour de 60 ans.

★ À maîtriser

• Le décollement postérieur du vitré débute dans un quadrant maculaire, s’étend à la région maculaire puis à la zone papillaire, et devient complet lorsque l’attache papillaire est rompue.

📌 Toute apparition brutale de symptômes évocateurs d’un DPV impose un fond d’œil sous mydriase dans les 48 heures afin de rechercher une déchirure rétinienne.

• La principale complication du DPV est la déchirure rétinienne, et une traction sur les vaisseaux rétiniens peut provoquer une hémorragie vitréenne.

Compléments

• Les principaux facteurs associés au DPV précoce sont:

  • la myopie
  • la chirurgie de la cataracte
  • le diabète
  • l’aphakie ou la pseudophakie
  • l’uvéite
  • le traumatisme
  • l’hémorragie intravitréenne
  • la dégénérescence rétinienne

• La pigmentation du vitré antérieur, appelée signe de Shafer ou tobacco dust, est très indicative d’une déhiscence rétinienne.

💡 Astuce mémo

Macula → papille → anneau de Weiss

📖 6. Anomalies congénitales vitréorétiniennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Persistance du vitré primitif : Persistance du tissu vasculaire fœtal normalement résorbé à la naissance, avec des répercussions fonctionnelles variables.
• Rétinopathie du prématuré : Rétinopathie proliférante due au développement vasculaire anormal d’une rétine incomplètement vascularisée chez l’enfant prématuré.

★ À maîtriser

• La persistance du vitré primitif peut être associée à une microphtalmie, un strabisme, une leucocorie, une cataracte, une masse rétrolentale, un décollement rétinien, un point de Mittendorf ou une papille de Bergmeister.

• En France, le dépistage de la rétinopathie du prématuré est recommandé chez les prématurés nés avant 31 semaines avec un poids inférieur ou égal à 1 250 g, ou entre 1 251 et 2 000 g en cas d’évolution postnatale compliquée.

• La ROP évolue d’une phase ischémique avec interruption de la vascularisation à une phase proliférative avec néovascularisation anarchique contrôlée notamment par le VEGF.

Compléments

• Les kystes congénitaux du vitré flottent librement, peuvent être bilatéraux, clairs ou pigmentés, et mesurent de 2 à 12 mm de diamètre.

📖 7. Dégénérescences vitréorétiniennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétinoschisis juvénile lié à l’X : Affection génétique récessive liée au sexe qui atteint principalement les garçons et provoque une maculopathie bilatérale avec scission des couches rétiniennes.
• Syndrome de Stickler : Maladie génétique autosomique dominante du collagène du tissu conjonctif, associant une atteinte vitréorétinienne à des atteintes extraoculaires possibles.
• Maladie de Wagner : Vitréorétinopathie rare autosomique dominante liée à une mutation du gène VCAN, sans association d’anomalies systémiques.

★ À maîtriser

• Le rétinoschisis juvénile débute habituellement entre 5 et 10 ans et associe une maculopathie stellaire à un rétinoschisis périphérique dans environ 50 % des cas.

• Le syndrome de Stickler est la cause héréditaire la plus fréquente de décollement de rétine chez l’enfant, ce qui justifie un laser rétinien prophylactique ou une cryoindentation.

Compléments

📌 Dans le syndrome de Stickler de type 1, il persiste une membrane rétroc cristallinienne, tandis que dans le type 2, quelques fibrilles de collagène persistent dans un vitré optiquement vide.

💡 Astuce mémo

Stickler avec atteintes systémiques versus Wagner sans atteintes systémiques

📖 8. Opacités, inflammation et hémorragies

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyalose astéroïde : Gouttelettes phosphocalciques agglutinées sur les fibrilles collagéniques du vitré, généralement chez des patients de plus de 60 ans.
• Synchisis scintillant : Dégénérescence vitréenne rare caractérisée par des cristaux de cholestérol bilatéraux, mobiles selon la gravité dans un vitré dégénéré.
• Amylose vitréenne : Dépôt extracellulaire bilatéral d’une substance protéique anormale pouvant donner au vitré un aspect feuilleté en laine de verre.
• Hyalite : Inflammation du vitré survenant au cours des uvéites postérieures, notamment dans la toxoplasmose, avec présence de cellules inflammatoires.
• Hémorragie intravitréenne : L’hémorragie intravitréenne est un saignement dans la cavité vitréenne pouvant être causé par un traumatisme, une déchirure rétinienne, une occlusion veineuse rétinienne ou une DMLA exsudative.

📝 Points essentiels

📌 Lorsque la rétine n’est pas visible à cause d’une hémorragie vitréenne dense, une échographie en mode B est toujours indiquée.

💡 Astuce mémo

Hyalose astéroïde phosphocalcique versus synchisis scintillant cholestérolique

📖 9. Traitements et chirurgie du vitré

🔑 Notions clés & Définitions

• Vitréolyse : Traite certains corps flottants par laser YAG en les fragmentant, mais les opacités ne doivent pas être trop proches du cristallin ou de la rétine.

★ À maîtriser

• La vitrectomie pars plana consiste à couper et aspirer le gel vitréen par la pars plana tout en maintenant la pression intraoculaire grâce à une infusion de soluté qui remplace immédiatement le vitré.

• Les principales indications comprennent:

  • les opacités vitréennes
  • les tractions vitréorétiniennes
  • le décollement rétinien
  • la rétinopathie diabétique proliférante
  • les hémorragies intravitréennes
  • certaines chirurgies maculaires

• Les complications fréquentes de la vitrectomie sont la cataracte secondaire et l’hypertonie postopératoire précoce, tandis que le décollement de rétine et l’endophtalmie nécessitent un traitement urgent.

Compléments

• En cas de déchirure rétinienne nécessitant un tamponnement, du gaz ou une huile siliconée peut être introduit après la vitrectomie.

💡 Astuce mémo

Fragmenter au laser → aspirer le vitré → tamponner si nécessaire

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des dégénérescences cristallines du vitré