Fiche de révision : Pathologies oculaires et cornéennes

📋 Plan du Cours

1. Lésions vasculaires et tumeurs orbitaires
2. Inflammations et maladies palpébrales
3. Pathologies du système lacrymal
4. Lésions et conjonctivites conjonctivales
5. Conjonctivites allergiques et réactions papillaires
6. Conjonctivites infectieuses et inflammatoires
7. Atteintes sclérales et épisclérales
8. Uvéites antérieures et intermédiaires
9. Uvéites et infections postérieures
10. Kératopathies de la surface oculaire
11. Syndrome de l’œil sec
12. Ectasies et dystrophies cornéennes
13. Dystrophies et anomalies cornéennes
14. Kératites infectieuses
15. Infections herpétiques cornéennes
16. Dégénérescences et chirurgie réfractive
17. Techniques de chirurgie réfractive
18. Cataractes et chirurgie du cristallin

📖 1. Lésions vasculaires et tumeurs orbitaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Fistule carotidienne-caverneuse : Communication anormale entre les systèmes artériel et veineux, le plus souvent due à un traumatisme crânien fermé dans 77 % des cas.

📝 Points essentiels

• Dans la fistule carotidienne-caverneuse, le sang artériel à haute pression s’accumule dans le sinus caverneux, empêche le retour veineux, augmente la pression derrière le globe et provoque une chémose, une proptose pulsatile et un souffle oculaire.

• L’hémangiome capillaire est la tumeur orbitaire bénigne la plus fréquente chez l’enfant ; presque tous les cas sont diagnostiqués dans les six mois suivant la naissance et 70 à 75 % des lésions régressent progressivement vers l’âge de 7 ans.

📌 L’hémangiome caverneux est la tumeur orbitaire bénigne la plus fréquente chez l’adulte, survenant surtout entre la quatrième et la sixième décennie, tandis que l’hémangiome capillaire prédomine chez l’enfant.

📌 Le rhabdomyosarcome est la tumeur maligne orbitaire primaire la plus fréquente chez l’enfant et provoque une proptose unilatérale progressive par croissance rapide et destruction osseuse.

• Le carcinome basocellulaire représente plus de 90 % des tumeurs malignes de la paupière, touche surtout la paupière inférieure et le canthus médial, et présente un taux de métastases inférieur à 0,1 %.

💡 Astuce mémo

Bénin : croissance lente ou régression ; malin : croissance rapide et destruction

📖 2. Inflammations et maladies palpébrales

🔑 Notions clés & Définitions

• Pseudotumeur orbitaire : Processus inflammatoire idiopathique pouvant toucher n’importe quel composant des tissus mous de l’orbite.
• Dermatite de contact : Réaction d’hypersensibilité de type IV apparaissant généralement 24 à 72 heures après l’exposition à l’agent déclencheur.

📝 Points essentiels

📌 Le syndrome de Tolosa-Hunt associe une inflammation du sinus caverneux ou de la fissure orbitaire supérieure à une exophtalmoplégie aiguë douloureuse et à des paralysies ipsilatérales des nerfs crâniens III, IV et VI.

• Le syndrome de Stevens-Johnson est une réaction grave d’hypersensibilité de type III ou IV, souvent médicamenteuse, dont la phase aiguë est généralement spontanément résolutive en deux à quatre semaines.

📌 Le blépharospasme essentiel bénin est idiopathique, bilatéral et touche les muscles orbiculaire, procerus et corrugateur, tandis que la myokymie est généralement unilatérale, liée au manque de sommeil, à la caféine ou au stress, et n’entraîne pas de fermeture des paupières.

💡 Astuce mémo

Inflammation ou friction → œdème, rougeur et atteinte de la surface oculaire

📖 3. Pathologies du système lacrymal

🔑 Notions clés & Définitions

• Dacryocystite : Infection du sac lacrymal survenant lorsque le système de drainage lacrymal est obstrué.
• Canaliculite : Inflammation des canalicules dont l’agent pathogène le plus fréquent est Actinomyces israelii, caractérisé par des granules jaunes sulfureux après expression.

📝 Points essentiels

📌 Un gonflement situé sous le tendon canthal médial évoque une dacryocystite, tandis qu’un gonflement situé au-dessus de ce tendon doit faire suspecter une tumeur du sac lacrymal.

• La sténose acquise des points lacrymaux correspond à un diamètre inférieur à 0,3 mm ou à l’impossibilité d’intuber les points lacrymaux avec une canule de calibre 26, et son symptôme principal est l’épiphora.

• Lors du test de Jones I, la fluorescéine instillée dans le fornix inférieur doit atteindre le nez ou la gorge en moins de cinq minutes si le système nasolacrymal est perméable.

💡 Astuce mémo

Glande → canalicule → sac lacrymal → canal nasolacrymal

📖 4. Lésions et conjonctivites conjonctivales

🔑 Notions clés & Définitions

• Naevus conjonctival : Prolifération bénigne rare de mélanocytes apparaissant généralement à la puberté ou au début de l’âge adulte, souvent unilatérale, solitaire et mobile.

📝 Points essentiels

• La mélanose acquise primaire est une pigmentation conjonctivale acquise unilatérale qui peut évoluer vers un mélanome conjonctival dans 30 % des cas.

📌 La néoplasie intraépithéliale conjonctivale est une affection précancéreuse pouvant évoluer vers un carcinome épidermoïde, tandis que la mélanose acquise primaire peut évoluer vers un mélanome conjonctival.

📌 La conjonctivite bactérienne simple débute souvent dans un œil avec un écoulement séreux devenant mucopurulent, tandis que la conjonctivite gonococcique provoque une apparition hyperaiguë d’un écoulement purulent abondant.

• La kératoconjonctivite épidémique est la forme adénovirale la plus grave, avec une atteinte cornéenne dans 80 % des cas, des symptômes apparaissant généralement huit jours après l’exposition et une adénopathie préauriculaire presque constante.

📌 La conjonctivite allergique est une hypersensibilité de type I caractérisée par un prurit, une chémose, des papilles et un larmoiement, tandis que la dermatite de contact relève d’une hypersensibilité de type IV retardée.

💡 Astuce mémo

Bactérienne : écoulement purulent ; virale : follicules et adénopathie ; allergique : prurit

📖 5. Conjonctivites allergiques et réactions papillaires

📝 Points essentiels

📌 Les papilles sont des zones inflammatoires conjonctivales surélevées contenant un vaisseau central, tandis que les follicules sont des nodules avasculaires blanc-gris situés surtout dans la conjonctive tarsale et les fornix.

📌 La conjonctivite allergique saisonnière est une hypersensibilité de type I déclenchée par des allergènes aéroportés comme le pollen, tandis que la forme pérenne répond à des allergènes domestiques comme les acariens ou les squames animales.

• La kératoconjonctivite vernale se caractérise classiquement par des papilles bilatérales proéminentes, soit au limbe sous forme de points de Trantas, soit sur la conjonctive palpébrale supérieure sous forme de papilles en pavés.

• La kératoconjonctivite atopique est rare, représente environ 3 % des conjonctivites allergiques et n’est pas saisonnière, car elle résulte de mécanismes d’hypersensibilité de type I et IV.

📌 La conjonctivite papillaire géante est une inflammation non infectieuse liée à la friction et à une réponse immunitaire aux dépôts présents sur les lentilles de contact ou à des facteurs environnementaux; ses papilles mesurent plus de 0,3 mm.

💡 Astuce mémo

Papilles vascularisées contre follicules avasculaires

📖 6. Conjonctivites infectieuses et inflammatoires

📝 Points essentiels

📌 La conjonctivite à inclusions de l’adulte est causée par les sérotypes D à K de Chlamydia, tandis que le trachome est causé par les sérotypes A à C.

• La conjonctivite à inclusions de l’adulte est une manifestation oculaire d’une infection urogénitale à Chlamydia et peut persister de 3 à 12 mois sans traitement.

• Le trachome est presque toujours bilatéral, débute généralement dans l’enfance par une conjonctivite folliculaire et papillaire supérieure, puis peut provoquer des cicatrices tarsales, un trichiasis et une ulcération cornéenne.

• Le syndrome oculoglandulaire de Parinaud associe typiquement une conjonctivite folliculaire granulomateuse unilatérale à une adénopathie préauriculaire ou sous-mandibulaire importante, souvent après exposition à des chats, chiens, lapins, écureuils ou tiques.

📖 7. Atteintes sclérales et épisclérales

📝 Points essentiels

📌 L’épisclérite est une inflammation bénigne, aiguë, souvent unilatérale et sectorielle, tandis que la sclérite est plus profonde, plus douloureuse, souvent bilatérale et associée à des complications plus graves.

📌 Une solution de phényléphrine à 2,5 % blanchit les vaisseaux superficiels de l’épisclérite, mais ne blanchit pas les vaisseaux profonds de la sclérite.

• La sclérite nécrosante avec inflammation est la forme la plus grave; 40 à 82 % des patients peuvent perdre la vision et 60 % présentent des complications oculaires ou systémiques.

💡 Astuce mémo

Épisclérite mobile et bénigne, sclérite profonde et douloureuse

📖 8. Uvéites antérieures et intermédiaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Uvéite antérieure aiguë : Inflammation spontanément résolutive de la chambre antérieure durant moins de 3 mois, avec possibilité de crises récurrentes.
• Uvéite antérieure chronique : Persiste pendant plus de 3 mois et peut connaître des exacerbations sans disparaître complètement.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic d’uvéite repose notamment sur la présence de globules blancs dans la chambre antérieure; les principales menaces visuelles sont le glaucome, l’œdème maculaire cystoïde et la cataracte.

• Environ 75 % des uvéites sont antérieures, 8 % sont intermédiaires et 17 % sont postérieures ou constituent une panuvéite.

📌 Les précipités kératiques en graisse de mouton et les nodules de Busacca orientent vers une uvéite granulomateuse, tandis que les précipités kératiques fins sont caractéristiques d’une uvéite non granulomateuse.

💡 Astuce mémo

Cellules → précipités kératiques → synéchies → complications

📖 9. Uvéites et infections postérieures

🔑 Notions clés & Définitions

• Kératite interstitielle : Inflammation stromale sans atteinte primaire de l’épithélium ou de l’endothélium, caractérisée par un œdème inflammatoire stromal aigu et une néovascularisation.

📝 Points essentiels

• Les causes les plus courantes de kératite interstitielle sont:

  • la syphilis congénitale dans 90 % des cas
  • la tuberculose
  • l’herpès simplex

• La triade de la syphilis congénitale associe:

  • les dents de Hutchinson
  • la surdité
  • la kératite interstitielle

• Dans la toxoplasmose congénitale, la transmission transplacentaire survient dans 40 % des cas lorsque la mère contracte une forme aiguë pendant la grossesse, et la forme congénitale représente 90 % des cas de toxoplasmose.

📌 La toxoplasmose se manifeste typiquement par une lésion rétinienne focale jaune-blanc adjacente à une ancienne cicatrice et recouverte de vitrite, tandis que l’histoplasmose provoque une choroïdite sans vitrite.

• La rétinite à cytomégalovirus survient le plus souvent lorsque le taux de CD4 est inférieur à 50 et associe des taches blanches de rétine nécrosée, une rétinite hémorragique et un enrobage vasculaire.

💡 Astuce mémo

Inflammation rétinienne → rupture de la barrière hématorétinienne → vitrite

📖 10. Kératopathies de la surface oculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Kératopathie neurotrophique : Résulte d’une neuropathie du nerf trijumeau, notamment de sa branche nasociliaire, entraînant une diminution de la sensibilité cornéenne, de la régénération et de la cicatrisation cornéennes.

📝 Points essentiels

📌 Une diminution de la sensibilité cornéenne entraîne une baisse du larmoiement réflexe et de la fréquence du clignement, ce qui augmente le risque d’ulcération cornéenne.

• La kératopathie ponctuée superficielle correspond à des lésions ponctuées de l’épithélium cornéen qui se colorent à la fluorescéine et peuvent être localisées, dispersées ou confluentes.

💡 Astuce mémo

Sensibilité diminuée dans la kératopathie neurotrophique, symptômes parfois minimes malgré des lésions sévères

📖 11. Syndrome de l’œil sec

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de l’œil sec : International Dry Eye Workshop (DEWS) — Affection multifactorielle des larmes et de la surface oculaire qui provoque une gêne, des troubles visuels et une instabilité du film lacrymal pouvant léser la surface oculaire.

📝 Points essentiels

📐 Formule — Une osmolarité lacrymale supérieure à $308\ \mathrm{mOsm/L}$ ou un écart supérieur à $8\ \mathrm{mOsm/L}$ entre les deux yeux est anormal.

• Au test de Schirmer 1, un mouillage supérieur à 10 mm en 5 minutes est normal, un mouillage de 5 à 10 mm est limite et un mouillage inférieur à 5 mm est anormal.

📌 La sécheresse oculaire par déficit aqueux résulte d’une production lacrymale insuffisante, tandis que la sécheresse oculaire évaporative résulte d’une perte excessive d’eau malgré une fonction sécrétoire normale.

• Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius est la cause la plus fréquente de sécheresse oculaire évaporative et entraîne une obstruction glandulaire ainsi qu’une évaporation excessive des larmes.

💡 Astuce mémo

Déficit aqueux = production insuffisante ; évaporatif = évaporation excessive malgré une sécrétion normale

📖 12. Ectasies et dystrophies cornéennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Kératocône : Maladie cornéenne non inflammatoire, progressive et dégénérative qui entraîne un amincissement et une protrusion de la cornée par altération des fibrilles de collagène stromal.

📝 Points essentiels

• Le kératocône est classé comme:
  • léger en dessous de 48 D
  • modéré entre 48 et 54 D
  • sévère au-dessus de 54 D

📌 Dans la dégénérescence marginale pellucide, la cornée s’amincit inférieurement entre 4 et 8 heures et la protrusion se situe juste au-dessus de la zone amincie, contrairement au kératocône où la protrusion siège dans la zone d’amincissement.

• Dans la dystrophie endothéliale de Fuchs, l’excès de membrane basale postérieure forme des guttata et s’accompagne d’une diminution de la densité des cellules endothéliales, avec apparition fréquente d’un œdème lorsque cette densité devient inférieure à 500 cellules/mm².

💡 Astuce mémo

Kératocône : protrusion dans la zone amincie ; PMD : protrusion au-dessus de la zone amincie

📖 13. Dystrophies et anomalies cornéennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Dystrophie de Fuchs : Associe des guttata de membrane basale sur la membrane de Descemet à une diminution de la densité des cellules endothéliales.
• Dystrophie polymorphe postérieure : Maladie héréditaire autosomique dominante, généralement lente ou non progressive, qui provoque des lésions bilatérales souvent asymétriques de la membrane de Descemet et de l’endothélium.

📝 Points essentiels

📌 Dans la dystrophie de Fuchs, l’œdème stromal survient le plus souvent lorsque la densité endothéliale devient inférieure à 500 cellules/mm², et la chirurgie de la cataracte peut accélérer la maladie lorsque cette densité est inférieure à 1 000 cellules/mm².

📌 La mégalocornée correspond à un diamètre cornéen horizontal bilatéral d’au moins 13 mm, tandis que la microcornée correspond à un diamètre horizontal inférieur à 10 mm.

• Environ 50 % des patients atteints du syndrome d’Axenfeld-Rieger développent un glaucome, tandis que l’embryotoxon postérieur isolé ne majore pas le risque de glaucome.

💡 Astuce mémo

Mégalocornée = grande cornée ; microcornée = petite cornée

📖 14. Kératites infectieuses

📝 Points essentiels

• Le diagnostic microbiologique utilise notamment: une coloration de Gram pour les bactéries, une coloration au KOH ou au Giemsa pour les champignons et levures, une gélose de Sabouraud pour les champignons, une gélose au chocolat pour Haemophilus et Neisseria, un bouillon au thioglycolate pour les bactéries aérobies et anaérobies, une gélose non nutritive recouverte d’E. coli pour Acanthamoeba

• Les bactéries fréquemment impliquées sont:

  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus epidermidis
  • Staphylococcus aureus
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis

📌 Un ulcère cornéen est un infiltrat accompagné d’un défaut épithélial sous-jacent, tandis qu’un infiltrat sans défaut épithélial correspond à une réponse immunitaire et n’est pas un signe d’infection.

• Les comportements favorisants comprennent: l’utilisation d’eau du robinet, l’utilisation d’une solution saline maison, la baignade avec des lentilles de contact, l’utilisation d’un jacuzzi avec des lentilles de contact

💡 Astuce mémo

Bactérie, champignon, Acanthamoeba : trois causes infectieuses

📖 15. Infections herpétiques cornéennes

📝 Points essentiels

• Les lésions liées au HSV résultent:
  • d’une invasion virale directe
  • de mécanismes neurotrophiques
  • de la réponse immunitaire au virus

📌 Une dendrite du HSV est un véritable défaut épithélial dont le centre se colore à la fluorescéine et dont les bords se colorent au rose Bengale, tandis qu’une pseudodendrite du HZV n’est pas un défaut épithélial et se colore mal à la fluorescéine dans son ensemble au rose Bengale.

• La kératite interstitielle herpétique est une inflammation stromale sans atteinte primaire de l’épithélium ou de l’endothélium, avec infiltrat, néovascularisation diffuse, anneau immunitaire, amincissement stromal et cicatrisation secondaire.

• Le zona ophtalmique est une réactivation du VZV dans la branche ophtalmique du nerf trijumeau, avec une éruption vésiculaire unilatérale qui respecte le dermatome et ne traverse pas la ligne médiane.

💡 Astuce mémo

Dendrite HSV fluorescéine positive ; pseudodendrite HZV fluorescéine négative

📖 16. Dégénérescences et chirurgie réfractive

📝 Points essentiels

📌 La dégénérescence marginale de Terrien provoque un amincissement stromal périphérique sans lésion épithéliale, tandis que l’ulcère de Mooren comporte un défaut épithélial sous-jacent.

• La kératopathie en bande correspond à des dépôts de calcium dans ou sous la membrane de Bowman, donnant des taches blanches en aspect de gruyère.

• L’arcus senilis est une bande lipidique périphérique circonférentielle généralement bilatérale et symétrique, fréquente chez les personnes âgées et présente chez près de 100 % des patients de plus de 80 ans.

• Les contre-indications absolues comprennent notamment:

  • le kératocône
  • la kératite herpétique active
  • la déformation cornéenne
  • la maladie vasculaire du collagène
  • l’immunodéficience

📌 La PRK retire l’épithélium, la couche de Bowman et le stroma superficiel sans créer de volet, tandis que le LASIK crée un volet puis applique le laser excimer sur le lit stromal antérieur.

• Après un LASIK, la pachymétrie totale moins l’épaisseur du volet de 160 à 200 μm moins la profondeur d’ablation d’environ 12 μm par dioptrie doit rester d’au moins 250 μm.

💡 Astuce mémo

PRK sans volet, LASIK avec volet

📖 17. Techniques de chirurgie réfractive

📝 Points essentiels

• Le volet créé au laser femtoseconde est plus fin, avec une épaisseur moyenne de 100 μm, ce qui laisse davantage de tissu cornéen à ablater et réduit le risque de dysfonctionnement mécanique du microkératome.

📌 La SMILE est une chirurgie réfractive sans lambeau dans laquelle un laser femtoseconde crée un lenticule intrastromal extrait par une petite incision limbique, tandis que le LASIK utilise un volet cornéen.

• La kératoplastie conductrice utilise l’énergie radiofréquence pour rétrécir les fibres de collagène du stroma cornéen périphérique, aplatir la cornée centrale et traiter la presbytie, la faible hypermétropie ou un astigmatisme résiduel.

• La chirurgie réfractive est généralement considérée comme réussie lorsque l’acuité visuelle atteint 20/40 ou mieux; 90 à 99 % des patients ayant un faible défaut réfractif atteignent ce niveau et environ 75 % atteignent 20/25 ou mieux.

💡 Astuce mémo

SMILE sans lambeau, LASIK avec volet

📖 18. Cataractes et chirurgie du cristallin

🔑 Notions clés & Définitions

• Cataracte : Association américaine d'optométrie — Opacification du cristallin entraînant une diminution mesurable de l’acuité visuelle ou un handicap fonctionnel perçu par le patient.

📝 Points essentiels

📌 La sclérose nucléaire entraîne généralement un déplacement myopique, tandis que la cataracte corticale produit des opacités radiales en rayons de roue et entraîne généralement un déplacement hypermétropique.

• La longueur axiale moyenne est de 24 mm et une erreur de 1 mm dans sa mesure correspond à une erreur de 3 dioptries dans la puissance calculée de la lentille intraoculaire.

📌 Lors de l’extraction intracapsulaire, le cristallin et sa capsule sont retirés entièrement, tandis que l’extraction extracapsulaire retire le cristallin mais conserve la capsule.

• La sécheresse oculaire est l’effet secondaire le plus courant du LASIK, touche jusqu’à 33 % des patients ayant subi une chirurgie réfractive et s’améliore ou disparaît souvent en 1 à 2 mois.

• La kératite lamellaire diffuse est une réaction inflammatoire non infectieuse rare de l’interface lamellaire, survenant généralement dans les 2 à 3 jours après l’intervention, avec une fréquence de 1 cas sur 500 à 1 cas sur 200.

📌 Un retraitement réfractif est réalisé au minimum trois mois après l’intervention, six mois étant préférables pour permettre la stabilisation de l’erreur réfractive.

• L’opacification de la capsule postérieure est la complication postopératoire la plus fréquente de la chirurgie de la cataracte, touchant 41 à 51 % des patients et apparaissant le plus souvent dans les deux à six mois.

• L’endophtalmie bactérienne postopératoire aiguë survient dans environ 1 cas sur 1 000, apparaît généralement dans les 2 à 4 jours et entraîne une cécité dans environ 50 % des yeux malgré un traitement précoce.

• Un décollement postérieur du vitré est plus fréquent avec l’âge, sa prévalence atteignant 50 % à 50 ans et 65 % à 65 ans, et il survient en moyenne 20 ans plus tôt chez les myopes que chez les emmétropes.

📌 Une déchirure rétinienne survient chez 10 à 15 % des patients présentant un décollement postérieur du vitré aigu symptomatique, et ce risque atteint 70 % en cas d’hémorragie vitréenne.

📌 Une occlusion de la veine centrale de la rétine provoque des hémorragies dans les quatre quadrants, tandis qu’une occlusion d’une branche veineuse rétinienne provoque des hémorragies dans le territoire du vaisseau occlus.

• L’occlusion de l’artère centrale de la rétine provoque typiquement une perte visuelle aiguë et profonde, souvent à 20/400 ou moins, avec blanchiment des couches rétiniennes internes et tache rouge cerise fovéale.

📌 Chez les patients diabétiques, le premier examen rétinien est réalisé dans les 3 à 5 ans suivant le diagnostic du diabète de type 1 et dès le diagnostic du diabète de type 2; en l’absence de rétinopathie, il est ensuite renouvelé chaque année.

• La rétinopathie diabétique résulte d'une perte de péricytes et d'une atteinte des membranes basales des capillaires rétiniens, entraînant une rupture de la barrière hémato-rétinienne.

• Le suivi dépend du contexte:

  • 3 à 5 ans suivant le diagnostic d'un diabète de type 1
  • Dès le diagnostic d'un diabète de type 2
  • Chaque année en l'absence de rétinopathie
  • Tous les 6 à 12 mois en cas de rétinopathie légère à modérée
  • Tous les 2 à 4 mois en cas de RDNP ou de RDP sévère

💡 Astuce mémo

Évaluer, calculer, implanter

📊 Tableaux de synthèse

Principales tumeurs palpébrales

Épisclérite et sclérite