★ À maîtriser
L’hémostase comprend trois phases :
🔄 La formation du thrombus blanc suit ces étapes :
La coagulation consolide le thrombus en thrombus rouge grâce à un réseau de fibrine formé par la cascade enzymatique des voies intrinsèque, extrinsèque et commune.
La cascade de coagulation transforme la prothrombine en thrombine, puis le fibrinogène en fibrine.
Lors de la fibrinolyse, le t-PA transforme le plasminogène en plasmine, qui dégrade la fibrine en produits de dégradation de la fibrine (PDF) et contribue à rétablir la circulation.
📌 Les antiagrégants agissent sur l’hémostase primaire, les anticoagulants empêchent la formation de fibrine et les thrombolytiques favorisent la dissolution d’un caillot déjà formé.
📌 Les antiagrégants sont principalement indiqués dans les thromboses artérielles riches en plaquettes, tandis que les anticoagulants sont utilisés dans les thromboses veineuses riches en fibrine.
Compléments
Les inhibiteurs naturels de la coagulation comprennent :
Les indications citées des antiagrégants sont :
Les indications citées des anticoagulants comprennent :
Plaquettes → fibrine → plasmine : former puis dissoudre le caillot.
★ À maîtriser
Les antiagrégants plaquettaires agissent sur l’hémostase primaire pour empêcher la formation du thrombus blanc.
L’aspirine, notamment le Kardegic®, inhibe irréversiblement la COX-1.
📌 Le clopidogrel et le prasugrel inhibent irréversiblement le récepteur P2Y12, tandis que le ticagrelor l’inhibe de manière réversible.
📌 Avant une chirurgie programmée, l’aspirine doit être arrêtée au moins 4 jours et les thiénopyridines ou le ticagrelor au moins 7 jours avant l’intervention.
Compléments
Les anti-GPIIb/IIIa bloquent le récepteur final de l’agrégation plaquettaire, qui intervient dans la fixation du fibrinogène.
Les antiagrégants oraux cités comprennent :
Les anti-GPIIb/IIIa injectables cités sont :
La ticlopidine expose à une neutropénie et à une agranulocytose et impose une surveillance hématologique tous les 15 jours.
Les anti-GPIIb/IIIa exposent à des thrombopénies parfois sévères, et l’aspirine peut être mal tolérée sur le plan gastrique.
📌 L’aspirine doit être administrée au cours du repas afin d’améliorer sa tolérance digestive.
La surveillance clinique recherche notamment :
L’éducation du patient porte sur :
Artériel : plaquettes ; veineux : fibrine.
★ À maîtriser
📌 L’HNF potentialise l’action de l’antithrombine sur la thrombine (IIa) et le facteur Xa, tandis que l’action des HBPM vise majoritairement le facteur Xa.
Les héparines et le fondaparinux sont utilisés en prévention de la MTEV en contexte médical ou chirurgical et en traitement de la MTEV ou des syndromes coronariens aigus.
Le risque hémorragique est le principal risque de toute héparinothérapie.
📌 La TIH de type 1 est bénigne, précoce et transitoire, tandis que la TIH de type 2 est grave, immuno-allergique et survient entre 5 et 14 jours.
📌 En cas de clairance rénale inférieure à 30 ml/min, les HBPM et le fondaparinux sont formellement contre-indiqués en raison du risque d’accumulation, tandis que l’HNF est privilégiée car son élimination n’est pas rénale.
Compléments
Le fondaparinux est un inhibiteur spécifique et sélectif du facteur Xa.
L’HNF peut être administrée par voie intraveineuse continue ou sous-cutanée, tandis que les HBPM et le fondaparinux sont administrés par voie sous-cutanée.
La TIH de type 2 se définit par une chute des plaquettes d’au moins 30 %.
Le fondaparinux n’induit pas de TIH.
Les héparines peuvent provoquer une hyperkaliémie par inhibition de la synthèse d’aldostérone, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux.
Sous HNF, le contrôle des plaquettes est indispensable deux fois par semaine pendant 21 jours.
La surveillance de l’activité anti-Xa sous HBPM n’est pas systématique, mais peut être indiquée chez les personnes âgées, en cas de poids extrême ou d’insuffisance rénale modérée.
Un saignement actif cliniquement significatif et un antécédent de TIH de type II constituent des contre-indications aux héparines et dérivés.
Les injections intramusculaires sont formellement proscrites sous héparines en raison du risque d’hématome profond.
★ À maîtriser
Les AVK inhibent la régénération de la vitamine K active, ce qui bloque la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S.
L’effet biologique significatif des AVK apparaît généralement après 36 à 72 heures, car il faut attendre l’élimination des facteurs déjà présents dans le sang.
Les AVK sont indiqués dans : la prévention et le traitement des TVP et embolies pulmonaires, la prévention des AVC en cas de fibrillation atriale, la prévention des AVC en cas de valve cardiaque mécanique, les suites d’infarctus compliqués
La surveillance des AVK repose sur l’INR, dont la cible générale est comprise entre 2 et 3, zone dans laquelle le patient doit se trouver au moins 70 % du temps.
Au début d’un traitement par AVK, une héparine est souvent administrée en parallèle et n’est arrêtée qu’après deux INR successifs dans la zone cible.
L’hémorragie est la complication la plus grave des AVK et est associée à environ 5 000 décès par an en France.
📌 La vitamine K agit en quelques heures pour traiter un surdosage en AVK, tandis que le PPSB agit immédiatement et est associé à la vitamine K en cas d’hémorragie grave.
📌 La grossesse constitue une contre-indication majeure aux AVK en raison des risques de malformations congénitales et de mort fœtale.
Compléments
📌 L’initiation de la fluindione (Préviscan®) est interdite en raison du risque immuno-allergique, mais un traitement déjà en cours peut être poursuivi.
Les AVK s’administrent uniquement par voie orale.
Les AVK présentent de nombreuses interactions médicamenteuses, notamment avec les AINS, certains antibiotiques et les inhibiteurs ou inducteurs enzymatiques ; l’amiodarone augmente leur effet et la rifampicine le diminue.
📌 Les aliments très riches en vitamine K, comme les choux et les asperges, ou l’alcool peuvent perturber l’équilibre des AVK, mais aucun régime strict n’est imposé.
★ À maîtriser
📌 Les AOD inhibent directement la thrombine ou le facteur Xa, tandis que les AVK inhibent indirectement la régénération de la vitamine K active et la synthèse de facteurs de coagulation.
📌 L’action rapide des AOD permet de les utiliser immédiatement sans relais ni chevauchement avec une héparine, contrairement aux AVK dont l’effet est retardé.
Les AOD sont indiqués : après une chirurgie orthopédique lourde de la hanche ou du genou, dans la fibrillation atriale non valvulaire, dans le traitement de la MTEV, dans la prévention des récidives de MTEV
Tous les AOD sont partiellement éliminés par les reins, ce qui expose à un risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale.
Compléments
Les AOD présentent moins d’interactions médicamenteuses et alimentaires que les AVK et ne nécessitent pas de surveillance biologique systématique.
La demi-vie des AOD est courte, entre 5 et 14 heures, et le dabigatran et l’apixaban peuvent nécessiter deux prises par jour.
Les AOD anti-Xa sont partiellement métabolisés par le foie via le cytochrome P450, ce qui les expose à certaines interactions.
📌 Les tests standards TP, TCA et INR ne permettent pas d’évaluer correctement l’activité des AOD ; en urgence, le dabigatran peut être évalué par Hemoclot et les anti-Xa par un dosage anti-Xa spécifique.
Le risque hémorragique est le principal effet indésirable des AOD, qui peuvent aussi provoquer des nausées et des douleurs abdominales.
L’idarucizumab neutralise rapidement le dabigatran, tandis que l’andexanet alfa est un antidote des anti-Xa dont l’usage est limité à l’hôpital.
Une attention particulière et une adaptation des doses des AOD sont nécessaires chez les patients âgés, les patients de moins de 50 kg et les insuffisants rénaux.
AOD : action directe et rapide ; AVK : action indirecte et retardée.
★ À maîtriser
Les thrombolytiques favorisent la transformation du plasminogène en plasmine, enzyme qui dégrade la fibrine.
Les indications des thrombolytiques comprennent :
Les thrombolytiques présentent un risque majeur d’hémorragie, pouvant aller jusqu’à l’hémorragie intracrânienne, ainsi qu’un risque d’hypersensibilité.
📌 Tout risque hémorragique élevé constitue une contre-indication formelle à la thrombolyse.
Compléments
Les thrombolytiques sont réservés à l’usage hospitalier, administrés par voie intraveineuse ou, dans certaines indications, intra-artérielle, en bolus ou en perfusion sur quelques minutes à quelques heures.
Les thrombolytiques cités sont l’altéplase, la ténectéplase, la rétéplase et l’urokinase ; la streptokinase a été supprimée du marché.
La surveillance clinique comprend :
La surveillance biologique des thrombolytiques comprend le dosage du fibrinogène et du TCA, notamment pour gérer le relais par héparine, et les prélèvements doivent être envoyés immédiatement au laboratoire.
📌 L’acide tranexamique (Exacyl®) est utilisé comme antifibrinolytique en cas d’accident hémorragique sous thrombolytique.
Activation du plasminogène → plasmine → dégradation de la fibrine.
★ À maîtriser
📌 Les facteurs de coagulation thérapeutiques peuvent être d’origine humaine, comme médicaments dérivés du sang nécessitant une traçabilité rigoureuse, ou recombinants, produits par biotechnologie et non dérivés du plasma humain.
Compléments
Les facteurs de coagulation sont utilisés : en urgence lors d’hémorragies massives, en chirurgie programmée chez des patients déficitaires, comme traitement substitutif de l’hémophilie
Les spécialités humaines citées sont Factane® et Octanate® pour le facteur VIII, Betafact® et Mononine® pour le facteur IX, Hemoleven® pour le facteur XI et Fibrogammin® pour le facteur XIII.
Les spécialités recombinantes citées sont Novoseven® pour le facteur VII activé, Kogenate® et Refacto® pour le facteur VIII, et Benefix® pour le facteur IX.
Les autres produits hémostatiques cités sont :
Origine humaine : traçabilité ; recombinant : biotechnologie.
| Classe | Cible ou action | Contexte principal |
|---|---|---|
| Antiagrégants | Agrégation plaquettaire | Thromboses artérielles |
| Anticoagulants | Cascade de coagulation et formation de fibrine | Thromboses veineuses |
| Thrombolytiques | Activation de la fibrinolyse et dissolution du caillot | Caillot déjà formé |
| Traitement | Mécanisme | Surveillance ou caractéristique |
|---|---|---|
| HNF | Antithrombine contre IIa et Xa | TCA ou anti-Xa sous dose curative |
| HBPM | Action majoritairement anti-Xa via antithrombine | Anti-Xa non systématique |
| AVK | Inhibition indirecte de la synthèse de facteurs | Suivi par INR |
| AOD | Inhibition directe de IIa ou Xa | Action rapide, pas de suivi biologique systématique |
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1. Après une petite lésion vasculaire, une succession de vasoconstriction réflexe puis d’adhésion, d’activation et d’agrégation des plaquettes se produit. Quelle structure se forme principalement à cette phase ?
2. Chez une personne présentant une brèche vasculaire, quelle action de la coagulation consolide le thrombus initial ?
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Que désigne l’hémostase après une lésion vasculaire ?
L’ensemble des mécanismes physiologiques qui arrêtent un saignement.
Quelles sont les trois phases de l’hémostase ?
L’hémostase primaire, la coagulation plasmatique et la fibrinolyse.
Quel est l’effet des antiagrégants plaquettaires sur l’hémostase primaire ?
Ils empêchent la formation du thrombus blanc.
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