Fiche de révision : Pharmacologie des thymorégulateurs

📋 Plan du Cours

1. Trouble bipolaire et objectifs thérapeutiques
2. Lithium : indications et caractéristiques
3. Lithium : adaptation et surveillance
4. Lithium : effets indésirables
5. Lithium : interactions et éducation
6. Thymorégulateurs antiépileptiques
7. Antipsychotiques de deuxième génération

📖 1. Trouble bipolaire et objectifs thérapeutiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble bipolaire : Trouble thymique marqué par des perturbations de type dépressif ou maniaque.

★ À maîtriser

• Les thymorégulateurs agissent de façon curative en sédatant les états d’agitation, notamment les excitations maniaques, et préviennent les désordres thymiques récidivants.

• La prise en charge vise : la disparition des symptômes maniaques ou dépressifs, la prévention des rechutes maniaques ou dépressives, la prévention des complications, notamment du suicide, la prise en charge des comorbidités psychiatriques et somatiques, la protection des biens, la psychoéducation du patient et de son entourage

Compléments

📌 Le trouble bipolaire de type I est distingué du trouble bipolaire de type II.

• Le trouble bipolaire est associé à des anomalies des systèmes monoaminergiques, notamment de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine, ainsi que du système GABAergique, à des perturbations de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et à la théorie de l’embrasement, ou effet « kindling ».

📖 2. Lithium : indications et caractéristiques

★ À maîtriser

• Le lithium est indiqué dans la prévention des rechutes des troubles bipolaires et des états schizoaffectifs, avec diminution du risque de suicide et des conduites suicidaires.

• Le lithium est le traitement de référence des états d’excitation maniaque ou hypomaniaque.

• Le lithium a une marge thérapeutique étroite et est éliminé par voie rénale, ce qui expose à des interactions médicamenteuses et à des variations individuelles dépendant de la fonction rénale.

Compléments

📌 Le lithium est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère ou de déplétion hydrosodée.

• Les spécialités mentionnées sont Téralithe 250 mg en comprimé et Téralithe LP 400 mg en comprimé ; les posologies indiquées sont respectivement 2 à 3 prises par jour au cours des repas et 1 prise par jour.

📖 3. Lithium : adaptation et surveillance

★ À maîtriser

📌 Le traitement par lithium vise une lithémie de 0,5–0,8 mEq/L, ou 0,5–0,8 mmol/L, quelle que soit la forme pharmaceutique.

• 🔄 Le traitement par lithium comprend : un bilan initial, une phase d’adaptation posologique progressive, un traitement au long cours

• 🔄 Le suivi thérapeutique pharmacologique est réalisé :

  1. chaque semaine pendant le premier mois
  2. chaque mois pendant le premier trimestre
  3. tous les deux mois ensuite

Compléments

• L’adaptation posologique du lithium se fait progressivement par paliers d’un demi-comprimé, avec un contrôle thérapeutique à cinq jours.

• Le bilan et le suivi portent notamment sur :

  • les fonctions rénale et thyroïdienne
  • la calcémie
  • l’ionogramme
  • la NFS
  • le cœur
  • l’EEG
  • un test de grossesse

📌 Les apports sodés ne doivent pas être modifiés pendant un traitement par lithium.

💡 Astuce mémo

Bilan initial → adaptation posologique → traitement au long cours

📖 4. Lithium : effets indésirables

★ À maîtriser

• Les signes de toxicité aiguë comprennent :
  • nausées
  • soif
  • tremblements
  • troubles de l’équilibre
  • diarrhée
  • dysarthrie
  • myoclonies

📌 En cas de toxicité aiguë du lithium, il faut arrêter le traitement et contrôler la lithémie en urgence, car le surdosage peut entraîner insuffisance rénale, confusion, coma, convulsions, collapsus ou décès.

• La toxicité chronique peut associer : prise de poids, hypothyroïdie et goitre, parfois hyperthyroïdie, troubles du rythme cardiaque, hyperleucocytose, acné, aggravation du psoriasis, état prédiabétique

Compléments

• Les effets mineurs sans rapport avec la lithémie comprennent :
  • nausées
  • douleurs abdominales
  • pollakiurie
  • polydipsie
  • léger tremblement fin des mains
  • sédation
  • ralentissement

📌 La prise de lithium au milieu des repas est indiquée pour prévenir certains effets indésirables mineurs.

📌 Le lithium expose à un risque de maladie d’Ebstein et de malformations fœtales du cœur et des gros vaisseaux ; il est contre-indiqué au premier trimestre de grossesse.

💡 Astuce mémo

Surdosage aigu : urgence ; effets mineurs : prise au milieu des repas

📖 5. Lithium : interactions et éducation

★ À maîtriser

• Les AINS, les diurétiques, les antagonistes de l’angiotensine et les IEC peuvent augmenter la lithémie et entraîner un risque de surdosage.

• La surveillance comprend : un bilan préthérapeutique rénal, un bilan ionique, un bilan hématologique, un bilan thyroïdien, un bilan cardiaque, un bilan neurologique, une contraception efficace, le suivi thérapeutique pharmacologique et la vigilance vis-à-vis des interactions médicamenteuses

Compléments

• L’association du lithium avec la carbamazépine peut exposer à une neurotoxicité avec troubles cérébelleux, confusion et somnolence.

• Les antidépresseurs sérotoninergiques purs associés au lithium exposent à un risque de syndrome sérotoninergique, et les neuroleptiques à un risque de syndrome malin ; ces associations sont déconseillées.

• L’éducation porte sur : les objectifs du traitement, généralement prescrit à vie, l’observance des prises régulières et de la durée du traitement, les règles hygiéno-diététiques, les signes annonciateurs des épisodes thymiques ou d’un surdosage, les interactions médicamenteuses

📖 6. Thymorégulateurs antiépileptiques

★ À maîtriser

• Les autres thymorégulateurs antiépileptiques cités sont :

  • le divalproate de sodium
  • le valpromide
  • la carbamazépine
  • la lamotrigine

• Selon les molécules, ces antiépileptiques peuvent prévenir les rechutes dépressives ou traiter les épisodes maniaques du trouble bipolaire en cas de résistance relative, de contre-indication ou d’intolérance au lithium.

• Les effets indésirables du divalproate de sodium et du valpromide comprennent :

  • des effets hépatiques
  • des effets hématologiques
  • des rashs cutanés
  • des malformations
  • des troubles neurodéveloppementaux

📌 Le risque d’effets cutanés graves de la lamotrigine est majoré par l’association aux dérivés de l’acide valproïque, une posologie initiale trop élevée ou une augmentation trop rapide de la posologie ; son introduction doit se faire à doses progressivement croissantes.

Compléments

📌 Le divalproate de sodium et le valpromide sont contre-indiqués au cours de la grossesse.

• Les signes cliniques possibles sont :

  • l’asthénie
  • l’anorexie
  • la somnolence
  • parfois des vomissements
  • parfois des douleurs abdominales

• La surveillance hématologique comprend :

  • une NFS
  • une numération plaquettaire
  • un bilan de coagulation

• Les effets indésirables de la carbamazépine comprennent : des effets neuropsychiques, des troubles du rythme cardiovasculaire, des réactions d’hypersensibilité avec atteinte cutanée, des réactions d’hypersensibilité avec atteinte hématologique, des réactions d’hypersensibilité avec atteinte hépatique

• La carbamazépine est un substrat du CYP3A4 et un inducteur enzymatique, ce qui impose une vigilance vis-à-vis des interactions médicamenteuses ; elle est présentée comme un traitement de deuxième, voire de troisième intention.

📖 7. Antipsychotiques de deuxième génération

★ À maîtriser

• Les antipsychotiques de deuxième génération cités sont :

  • l’olanzapine
  • la rispéridone
  • l’aripiprazole
  • la quétiapine

• Les antipsychotiques de deuxième génération sont indiqués dans le traitement des épisodes maniaques modérés à sévères.

Compléments

📌 Les antipsychotiques de deuxième génération peuvent prévenir les rechutes chez les patients ayant déjà répondu à ce traitement lors d’un épisode maniaque aigu.