Fiche de révision : Pharmacologie génitale et urinaire

📋 Plan du Cours

1. Anti-infectieux urinaires
2. Traitement des calculs rénaux
3. Adénome et médicaments prostatiques
4. Traitements du cancer prostatique
5. Traitements hormonaux du cancer prostatique
6. Médicaments des troubles de l’érection
7. Traitements de l’incontinence urinaire
8. Infections gynécologiques et traitements
9. Antifongiques des mycoses vaginales
10. Traitement des infections à trichomonas
11. Traitement des infections à chlamydias
12. Antiseptiques gynécologiques
13. Traitement de l’herpès génital

📖 1. Anti-infectieux urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection urinaire : Atteinte bactérienne des voies urinaires basses, notamment l’urètre et la vessie, et/ou hautes, notamment les uretères et les reins.
• Anti-infectieux urinaires : Médicaments dont le spectre d’action est spécifiquement centré sur les germes responsables d’infections urinaires hautes ou basses.

★ À maîtriser

• L’ECBU identifie le germe responsable, permet d’établir un antibiogramme et mesure le nombre de germes par millilitre.

📌 Une infection urinaire est définie par la présence de plus de $10^5$ germes par millilitre ; en dessous, le médecin peut décider de ne pas traiter.

📌 Le non-respect des doses ou de la durée prescrites peut favoriser l’émergence de souches résistantes.

Compléments

• Les germes cités dans les infections urinaires basses sont :

  • Escherichia coli
  • Proteus
  • chlamydia
  • trichomonas
  • gonocoque

• Les germes plus fréquemment rencontrés dans les infections hautes ou hospitalières sont :

  • staphylocoques
  • mycoplasmes
  • pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa)

• La fosfomycine (Monuril) se prend à jeun, environ 2 à 3 heures avant ou après un repas, de préférence avant le coucher et après avoir vidé la vessie.

• La nitrofurantoïne est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale et au neuvième mois de grossesse en raison du risque d’hémolyse néonatale.

📌 Pour la nitrofurantoïne, les recommandations indiquent un bilan hépatique préalable, une prise au repas sans alcool, une réduction de posologie en cas d’insuffisance rénale, l’absence d’indication chez l’homme, l’évitement des traitements répétés et l’utilité de l’acidification urinaire.

📌 Pour limiter les récidives urinaires, il est conseillé de boire abondamment, d’avoir une hygiène stricte et régulière, d’uriner souvent sans se retenir, d’éviter les vêtements trop serrés et l’exposition au soleil, et de traiter le partenaire.

📖 2. Traitement des calculs rénaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Calcul rénal : Concrétion cristalline située dans les voies urinaires, susceptible d’entraîner une rétention urinaire et des douleurs appelées coliques néphrétiques.

★ À maîtriser

• La lithiase se forme lorsque des substances urinaires précipitent et deviennent insolubles sous l’effet d’une variation du pH ; sa probabilité augmente lorsque l’urine est concentrée.

📌 Le traitement de fond de la lithiase comprend une hydratation de 2 à 3 litres d’eau par jour, des médicaments adaptés et des règles alimentaires.

• Pendant une crise de colique néphrétique, la restriction hydrique est nécessaire, car un apport supplémentaire en eau augmente les douleurs.

Compléments

• Les eaux Vichy Saint-Yorre et Célestin sont présentées comme alcalinisantes, tandis que Volvic et Evian sont présentées comme peu minéralisées.

• Les médicaments cités contre la lithiase sont :

  • les alcalinisants Alcaphor et Foncitril 4000
  • Phosphonéuros, à base de phosphore
  • l’allopurinol, inhibiteur de l’uricosynthèse

📌 Les règles alimentaires citées pour la lithiase consistent à éviter les poissons marinés, le vin blanc et la charcuterie.

• Le traitement antalgique cité pour la crise associe Profénid par voie intraveineuse ou intramusculaire et Spasfon par voie intraveineuse ou intramusculaire, malgré le risque de douleurs gastriques ou d’hémorragies signalé pour leur association.

📌 En présence de fièvre chez une personne ayant des calculs, un ECBU doit être réalisé car la stase bactérienne provoquée par les calculs peut entraîner une infection.

• En dehors des crises, les urines sont filtrées régulièrement sur toutes les mictions pendant trois semaines afin d’analyser le calcul et d’en déterminer la composition.

💡 Astuce mémo

Urines concentrées ou changement de pH → précipitation et formation de calculs

📖 3. Adénome et médicaments prostatiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Adénome prostatique : Développement bénin et non cancéreux d’un tissu de la prostate, qui peut obstruer l’urètre et provoquer une rétention urinaire.
• Prostate : Glande sexuelle masculine située sous le col vésical et devant le rectum.

★ À maîtriser

• Les alphabloquants urologiques cités sont :

  • l’alfuzosine
  • la doxazosine
  • la silodosine
  • la tamsulosine
  • la térazosine

• Le dutastéride et le finastéride inhibent la 5-alpha-réductase, enzyme qui active la testostérone et favorise le développement de l’adénome ; des troubles de la fonction sexuelle et des réactions allergiques sont signalés.

Compléments

• Le traitement de l’adénome prostatique est chirurgical par adénomectomie.

• Le palmier de Floride (Serenoa repens) inhibe la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone ; le mécanisme du pollen de seigle, de fléole des prés et de maïs (Cernitol) n’est pas connu.

• Les alphabloquants urologiques peuvent provoquer des étourdissements et une éjaculation rétrograde ; une hypotension orthostatique est rarement rapportée.

• Le tadalafil inhibe la PDE5 ; son action sur le GMPc des muscles lisses de la prostate et de la vessie ainsi que sur leur vascularisation peut entraîner une relaxation vasculaire, augmenter la perfusion sanguine et réduire les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

📌 Le diagnostic de l’adénome prostatique doit permettre d’éliminer un cancer de la prostate, et les médicaments contre l’hypertension doivent être pris à distance afin d’éviter l’hypotension.

📖 4. Traitements du cancer prostatique

★ À maîtriser

• Le cancer de la prostate est testostéronodépendant et son traitement vise à bloquer la production de testostérone, avec chimiothérapie et intervention chirurgicale.

• Les analogues de la GnRH cités sont :

  • la goséréline
  • la triptoréline
  • la leuproréline

Compléments

• Le bicalutamide bloque au niveau des récepteurs l’activité des androgènes et peut provoquer une gynécomastie et une sensibilité mammaire.

• L’acétate de cyprotérone inhibe de façon compétitive la liaison de la 5-dihydrotestostérone à son récepteur cytosolique dans les cellules cibles.

• Chez l’homme, l’acétate de cyprotérone peut inhiber la spermatogenèse, généralement de façon réversible à l’arrêt du traitement, et entraîner gynécomastie, impuissance ou baisse de libido.

• Le nilutamide se fixe au récepteur des androgènes et empêche les androgènes de s’y lier ; ses effets indésirables cités comprennent des troubles de l’accommodation à l’obscurité et de la vision des couleurs, une hausse parfois transitoire des transaminases, des nausées et des vomissements.

• L’abiratérone inhibe la biosynthèse des androgènes et peut être associée à une infection urinaire, une hypokaliémie, une hypertension artérielle ou une diarrhée.

• L’enzalutamide inhibe puissamment la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes en bloquant plusieurs de ses étapes.

📖 5. Traitements hormonaux du cancer prostatique

🔑 Notions clés & Définitions

• PSA : L’antigène spécifique de la prostate ; son taux sérique peut être élevé en présence d’un adénome ou d’un cancer, mais ne permet pas à lui seul d’en déterminer la présence ni de les distinguer.

★ À maîtriser

• L’apalutamide (ERLEADA®, 60 mg) est un inhibiteur sélectif du récepteur aux androgènes qui se lie directement à son domaine de liaison du ligand.

• Les effets indésirables fréquents de l’apalutamide comprennent :

  • fatigue
  • éruption cutanée
  • hypertension
  • bouffées de chaleur
  • arthralgie
  • diarrhée
  • chute
  • diminution du poids

• Le darolutamide (NUBEQA®, 300 mg) est un inhibiteur des récepteurs aux androgènes qui se lie directement et avec forte affinité au domaine de liaison du ligand grâce à une structure de pyrazole flexible à substituants polaires.

• L’estramustine (ESTRACYT®, 140 mg en gélule) est un antinéoplasique associant chimiothérapie et hormonothérapie.

• Le dégarélix (FIRMAGON®) est un antagoniste sélectif de la GnRH.

Compléments

• Les autres effets indésirables importants de l’apalutamide sont les fractures et l’hypothyroïdie.

• La fatigue et les états asthéniques sont des effets indésirables du darolutamide.

• Les effets indésirables de l’estramustine comprennent :

  • nausées
  • vomissements
  • impuissance
  • gynécomastie

• L’estramustine peut provoquer un ictère, une cholestase ou une atteinte hépatique cytolytique, ainsi qu’un angioœdème pouvant toucher le larynx.

• Les effets indésirables du dégarélix comprennent :

  • bouffées de chaleur
  • prise de poids
  • réactions au site d’injection

• Quelques heures après l’administration du dégarélix, des frissons, de la fièvre ou des syndromes pseudo-grippaux transitoires peuvent survenir.

📖 6. Médicaments des troubles de l’érection

🔑 Notions clés & Définitions

• Dysfonction érectile : Difficulté occasionnelle ou régulière à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour permettre une relation sexuelle satisfaisante.
• Priapisme : Érection pénienne indépendante de toute libido, souvent douloureuse, durant au moins quatre heures et n’aboutissant pas à l’éjaculation.

★ À maîtriser

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 provoquent le relâchement des muscles lisses et l’afflux sanguin dans les tissus péniens par vasodilatation artérielle pénienne.

📌 Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ne doivent pas être associés aux dérivés nitrés, en raison du risque d’interaction médicamenteuse.

Compléments

• La dysfonction érectile peut être d’origine organique, liée à l’âge ou à un trouble pathologique, ou d’origine psychologique, notamment le stress ou la dépression.

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 par voie orale comprennent : sildénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil

• Les effets indésirables rapportés comprennent :

  • diminution de la pression artérielle
  • céphalées
  • rougeur de la face
  • dyspepsies
  • sensations vertigineuses

• L’alprostadil peut être administré par voie intracaverneuse ou intra-urétrale.

• La lidocaïne associée à la prilocaïne en application cutanée anesthésie le gland et prolonge le temps de latence de l’éjaculation précoce.

• La dapoxétine est un inhibiteur sélectif puissant de la recapture de la sérotonine utilisé contre l’éjaculation précoce.

• L’étiléphrine peut être administrée par voie intracaverneuse pour traiter le priapisme.

📌 Les conseils concernant les troubles de l’érection incluent la réduction de l’alcool et du tabac et le respect des précautions d’emploi des médicaments.

📖 7. Traitements de l’incontinence urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Détrusor : La couche de muscle lisse située dans la paroi de la vessie, qui permet son remplissage passif lorsqu’elle est détendue.

★ À maîtriser

• Les pertes urinaires ont des causes variables selon l’âge, le sexe, le psychisme et les pathologies associées, et le traitement nécessite d’en déterminer la cause.

• Il n’existe pas de traitement médicamenteux en cas de fuite urinaire d’effort.

• Les anticholinergiques urinaires antagonisent les récepteurs muscariniques impliqués dans la contraction des muscles lisses, diminuant la contractilité du détrusor, l’amplitude et la fréquence des contractions vésicales ainsi que la pression intravésicale.

Compléments

• Les anticholinergiques urinaires comprennent :
  • oxybutynine
  • trospium
  • toltérodine
  • fésotérodine
  • solifénacine

📌 L’oxybutynine est contre-indiquée en cas de glaucome.

• Le flavoxate augmente le seuil d’excitation vésicale lors de la distension de la vessie et augmente la capacité vésicale.

• Le mirabégron est un agoniste puissant et sélectif des récepteurs bêta-3-adrénergiques qui relâche le détrusor et diminue la fréquence des mictions.

• La desmopressine exerce un effet antidiurétique majeur dans le traitement de l’énurésie.

• La clomipramine est citée comme traitement de l’énurésie, avec une utilisation à des doses plus faibles chez l’enfant.

📖 8. Infections gynécologiques et traitements

★ À maîtriser

• Les mycoses gynécologiques touchent principalement le vagin et la vulve, tandis que les infections bactériennes peuvent provoquer des salpingites ou des vulvo-vaginites.

Compléments

• Les maladies parasitaires gynécologiques citées sont dues à Trichomonas, un organisme unicellulaire, tandis que l’herpès génital est viral.

• La plupart des infections gynécologiques mentionnées sont des maladies sexuellement transmissibles.

📌 Le traitement des infections gynécologiques peut être local et/ou complété par un traitement général, avec des mesures visant à éviter la contagion sexuelle.

📖 9. Antifongiques des mycoses vaginales

★ À maîtriser

• Les antifongiques traitent les mycoses vaginales ou vulvaires d’origine endogène, notamment associées aux antibiotiques, ou exogène, par contamination.

Compléments

• Les mycoses vaginales ou vulvaires sont traitées par des ovules, avec un traitement externe complémentaire par émulsion ou crème si nécessaire.

• Les antifongiques vaginaux cités sont :

  • isoconazole
  • miconazole
  • éconazole
  • tioconazole
  • fenticonazole
  • sertaconazole
  • clotrimazole

📌 Pour l’administration d’un ovule vaginal, il est recommandé de le placer au fond du vagin et de rester allongée un moment ou de le mettre au coucher.

📌 Pendant le traitement antifongique vaginal, il est recommandé d’éviter les rapports sexuels, les injections vaginales et les tampons, et de traiter le partenaire.

📖 10. Traitement des infections à trichomonas

★ À maîtriser

• Les nitro-5-imidazolés sont utilisés contre les infections à Trichomonas, parasite unicellulaire flagellé, et le traitement est local, renforcé par une action générale.

📌 Le métronidazole est contre-indiqué en cas d’allaitement ou d’hypersensibilité à la substance active, et son association à l’alcool peut provoquer un effet antabuse.

Compléments

• Les nitro-5-imidazolés cités sont :

  • métronidazole
  • secnidazole
  • ornidazole

• Les effets indésirables du métronidazole comprennent des troubles gastro-intestinaux, une modification du goût, des réactions d’hypersensibilité, des céphalées, de la fatigue, des vertiges, des neuropathies périphériques, rarement des convulsions, des urines foncées et parfois une leucopénie transitoire.

📌 L’association du métronidazole avec le disulfirame peut provoquer des bouffées délirantes ou un état confusionnel, et son association aux antivitamines K est déconseillée.

📖 11. Traitement des infections à chlamydias

★ À maîtriser

• La doxycycline et l’azithromycine sont les traitements cités contre les infections à chlamydias.

📌 La doxycycline est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement ainsi que chez les enfants de moins de 8 ans.

Compléments

• La doxycycline peut provoquer des troubles digestifs, des stomatites, une ulcération de l’estomac, une photosensibilisation et une dyschromie dentaire avec jaunissement des dents.

📌 L’association de la doxycycline aux rétinoïdes, notamment à l’isotrétinoïne, expose à un risque d’hypertension intracrânienne.

• L’azithromycine peut interagir avec : les statines, les dérivés de l’ergot de seigle, la colchicine, les médicaments donnant des torsades de pointes

📖 12. Antiseptiques gynécologiques

★ À maîtriser

• Les antiseptiques gynécologiques curatifs cités comprennent :
  • povidone iodée
  • métronidazole
  • nystatine-néomycine-polymyxine B
  • chlorure de déqualinium
  • nystatine-néomycine-métronidazole
  • triclocarban
  • hexamidine-chlorhexidine-chlorocrésol

Compléments

• Les produits utilisés pour la toilette intime, tels que Gyn-Hydralin et Saforelle, sont cités pour la prévention des infections gynécologiques.

📌 La povidone iodée est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement ainsi qu’en cas d’hypersensibilité à l’iode.

• Le métronidazole et les associations nystatine-néomycine-polymyxine B ou nystatine-néomycine-métronidazole ont également une action sur Trichomonas.

📖 13. Traitement de l’herpès génital

★ À maîtriser

• L’herpès génital est dû au virus herpès simplex de type II.

📌 Comme l’herpès génital est contagieux, il faut éviter de toucher les lésions avec les doigts dès les premiers signes et limiter les contacts avec les bébés, les enfants, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.

Compléments

• L’herpès génital peut débuter par un prurit et des brûlures vulvaires, suivis de vésicules douloureuses pouvant évoluer vers une ulcération.

• L’aciclovir est cité pour le traitement de l’herpès génital, avec une posologie indiquée de 1 g par jour pendant 10 jours puis pendant 5 jours en cas de récidive.

📌 Le traitement par aciclovir doit être commencé dès le début des symptômes.

📌 Les lésions d’herpès génital doivent être lavées à l’eau et au savon puis soigneusement séchées.