Fiche de révision : Pharmacologie thérapeutique

📋 Plan du Cours

1. Diurétiques cardiovasculaires
2. Antihypertenseurs et bêta-bloquants
3. Antiangineux et antiarythmiques
4. Statines et prévention cardiovasculaire
5. Antidiabétiques et insulinothérapie
6. Antibiotiques et bon usage
7. Tuberculose et infection par le VIH
8. Vaccins et immunisation
9. Traitements des dysthyroïdies

📖 1. Diurétiques cardiovasculaires

★ À maîtriser

📌 Les diurétiques de l’anse et les thiazidiques sont natriurétiques hypokaliémiants, tandis que les diurétiques anti-aldostérone sont hyperkaliémiants et épargneurs de potassium.

• Le furosémide IV est indiqué dans l’œdème aigu du poumon et les hypercalcémies sévères ; le furosémide à forte dose est le seul diurétique utilisable en insuffisance rénale sévère.

• Les diurétiques thiazidiques, notamment l’hydrochlorothiazide et l’indapamide, sont surtout utilisés contre l’hypertension artérielle.

• Tous les diurétiques augmentent l’élimination rénale de sodium et d’eau, diminuent la surcharge sodée et augmentent la diurèse.

Compléments

• La spironolactone peut être indiquée dans l’hyperaldostéronisme primaire et les diurétiques anti-aldostérone nécessitent une vigilance particulière sur la kaliémie et la fonction rénale.

• La surveillance des diurétiques comprend :

  • le poids
  • la pression artérielle
  • la diurèse
  • les signes de déshydratation
  • la créatininémie
  • l’ionogramme
  • l’uricémie
  • la glycémie et l’ECG

💡 Astuce mémo

Les diurétiques de l’anse et thiazidiques perdent du potassium ; les anti-aldostérones l’épargnent.

📖 2. Antihypertenseurs et bêta-bloquants

★ À maîtriser

• Les IEC sont indiqués dans l’hypertension, l’insuffisance cardiaque à tous les stades et la maladie coronaire stable pour prévenir ses complications.

📌 Un angioœdème sous IEC impose l’arrêt immédiat du traitement.

• Les IEC et les ARA2 exposent notamment à l’hyperkaliémie, à l’insuffisance rénale fonctionnelle et à l’hypotension orthostatique, et nécessitent une surveillance de la pression artérielle, de la kaliémie et de la fonction rénale.

📌 Les bêta-bloquants ne doivent jamais être arrêtés brutalement, car un effet rebond peut survenir ; leur dose doit être diminuée progressivement.

• Les bêta-bloquants ralentissent le rythme cardiaque, abaissent la pression artérielle et réduisent les efforts du muscle cardiaque.

Compléments

• Les IEC se reconnaissent à leur suffixe « -pril » et les ARA2, ou sartans, à leur suffixe « -sartan ».

📌 Les ARA2 sont indiqués notamment en cas d’intolérance aux IEC dans l’insuffisance cardiaque ou après un infarctus du myocarde de classe II-III, et ne sont pas des traitements de première intention.

• La toux sèche liée aux IEC est rapportée chez 14 % des patients et est associée aux bradykinines.

• L’instauration d’un bêta-bloquant se fait à faible dose, puis la dose est augmentée progressivement.

📖 3. Antiangineux et antiarythmiques

★ À maîtriser

📌 Les dihydropyridines sont des inhibiteurs calciques à action vasculaire, tandis que le vérapamil et le diltiazem ont une action cardiaque chronotrope, inotrope et dromotrope négative.

• Les dérivés nitrés sont indiqués par voie sublinguale lors d’une crise d’angor et peuvent être pris en prévention 2 à 3 minutes avant un effort.

📌 Les dérivés nitrés sont contre-indiqués avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, car l’association peut provoquer une hypotension majeure ; le délai indiqué est d’environ 24 heures.

• L’amiodarone est un antiarythmique de classe III qui diminue le courant potassique et peut provoquer des dysthyroïdies, des pneumopathies et des fibroses.

• La digoxine est un digitalique à marge thérapeutique étroite, inotrope positif et chronotrope et dromotrope négatif ; son surdosage est favorisé par l’hypokaliémie et l’hypomagnésémie.

Compléments

📌 Le vérapamil et le diltiazem administrés par voie IV doivent être injectés lentement sous ECG.

📌 Les patchs de dérivés nitrés nécessitent un intervalle libre d’au moins 8 heures par jour et un changement du site d’application.

📖 4. Statines et prévention cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Statines : Hypolipémiants qui inhibent l’HMG-CoA réductase et diminuent le LDL.

★ À maîtriser

• Les statines sont utilisées en prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires et dans les hypercholestérolémies familiales.

Compléments

• Les effets indésirables musculaires des statines vont des myalgies, de la fatigue et des crampes jusqu’à la rhabdomyolyse.

• Le bilan lipidique est contrôlé avant le traitement, tous les 2 mois jusqu’à la cible, puis une fois par an.

• Le bilan hépatique est réalisé avant le traitement puis 8 à 12 semaines après, et la statine est arrêtée si les ALAT ou ASAT dépassent 3 fois la normale.

• En présence de signes musculaires sous statine, il faut contrôler les CPK et arrêter le traitement si leur valeur dépasse 5 fois la normale.

📖 5. Antidiabétiques et insulinothérapie

🔑 Notions clés & Définitions

• Metformine : Antidiabétique oral qui cible le foie et diminue la production hépatique de glucose sans risque d’hypoglycémie.

★ À maîtriser

• Les marqueurs du diabète sont la glycémie et l’hémoglobine glyquée HbA1c.

• L’hypoglycémie est définie par une glycémie inférieure à 0,70 g/L (3,9 mmol/L) et peut provoquer sueurs, tremblements, pâleur, palpitations, irritabilité, troubles de concentration ou confusion.

• Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune liée à la destruction des cellules pancréatiques produisant l’insuline, tandis que le diabète de type 2 associe insulinorésistance et déficit progressif de l’insulinosécrétion.

• Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides stimulent la sécrétion pancréatique d’insuline et peuvent provoquer une hypoglycémie et une prise de poids.

• Les glinides agissent uniquement en post-prandial et ne doivent pas être administrés si aucun repas n’est pris.

• L’insuline ultra-rapide agit en 5 minutes et dure environ 3 heures ; l’insuline rapide agit en 20 minutes et dure 4 à 6 heures ; l’insuline intermédiaire NPH agit en 1 heure et dure environ 10 heures ; les analogues retard agissent en 1 heure 30 et durent environ 24 heures.

Compléments

📌 En cas d’hypoglycémie, il faut stopper l’activité physique, resucrer par voie orale et reprendre la glycémie capillaire après 20 minutes ; le glucagon est le traitement mentionné.

📌 La metformine doit être arrêtée 48 heures avant une injection de produit de contraste iodé et reprise après contrôle, en raison du risque d’insuffisance rénale temporaire.

• Les inhibiteurs des transporteurs SGLT-2 ciblent le rein et peuvent provoquer des infections urogénitales, une hypotension, une déshydratation ou une acidocétose.

📌 Avant ouverture, l’insuline se conserve au réfrigérateur entre 2 et 8 °C ; après ouverture, elle se conserve à température ambiante pendant 28 jours maximum et ne doit jamais être congelée.

💡 Astuce mémo

La metformine agit sur le foie sans hypoglycémie ; les insulinosécréteurs stimulent le pancréas et exposent à l’hypoglycémie.

📖 6. Antibiotiques et bon usage

★ À maîtriser

📌 Un antibiotique bactériostatique ralentit la croissance bactérienne, tandis qu’un antibiotique bactéricide tue la bactérie.

• Une antibiothérapie peut être préventive ou curative ; lorsqu’elle est probabiliste, elle est réévaluée selon l’évolution clinique et les données biologiques.

📌 Les prélèvements destinés à l’antibiogramme, comme les hémocultures, l’ECBU ou les expectorations, doivent être réalisés avant le début du traitement antibiotique.

Compléments

• Les bêta-lactamines inhibent la synthèse de la paroi bactérienne, et les carbapénèmes ont le spectre le plus large parmi les familles citées.

• L’allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines est indiquée à 10 %.

📌 La ceftriaxone ne doit pas être mélangée avec des sels de calcium, car elle peut y précipiter.

📌 La vancomycine doit être perfusée en plus d’une heure pour éviter le « Red Man Syndrome ».

• Les fluoroquinolones peuvent entraîner une photosensibilité et des tendinopathies ; une douleur tendineuse doit être signalée au médecin.

📖 7. Tuberculose et infection par le VIH

★ À maîtriser

• La tuberculose est latente dans 90 % des cas et maladie dans 10 % des cas ; elle est à déclaration obligatoire et le BCG est utilisé en prévention.

• Le traitement antituberculeux est long, pris une fois par jour le matin à jeun, et le cours indique une durée de 6 mois pour l’isoniazide et la rifampicine.

📌 Le traitement antirétroviral du VIH repose sur une trithérapie comprenant toujours au moins 3 molécules de classes différentes, jamais une monothérapie.

• Les objectifs des antirétroviraux sont de rendre la charge virale indétectable, préserver l’immunité mesurée par les CD4, empêcher la transmission du VIH et limiter les résistances.

Compléments

• L’éthambutol et le pyrazinamide sont indiqués pendant 2 mois.

• L’isoniazide peut provoquer une hépatotoxicité et des neuropathies périphériques, pour lesquelles la vitamine B6 est mentionnée.

• La rifampicine colore en rouge les sécrétions physiologiques et est un inducteur enzymatique pouvant rendre inefficaces les contraceptifs oraux.

• L’amiodarone peut entraîner une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie.

📌 L’observance des antirétroviraux est cruciale : le traitement doit être pris tous les jours à heure fixe et les oublis répétés favorisent les résistances.

📖 8. Vaccins et immunisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Immunité active : Production d’anticorps spécifiques sans déclencher la maladie.

★ À maîtriser

📌 Les vaccins sont administrés majoritairement par voie intramusculaire dans le deltoïde ou le vaste externe, tandis que le BCG est administré par voie intradermique.

📌 Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cas d’immunodépression ou de grossesse, et une poussée fébrile aiguë impose de reporter la vaccination.

Compléments

• Les vaccins vivants atténués cités sont le ROR, le BCG et le vaccin contre la fièvre jaune ; les vaccins inactivés cités sont ceux contre la grippe injectable et l’hépatite A.

• Les vaccins sous-unitaires ou recombinants cités sont ceux contre l’hépatite B et le HPV ; le vaccin à ARNm cité est celui contre la COVID-19 ; les anatoxines citées protègent contre le tétanos et la diphtérie.

📌 Après une injection vaccinale, la surveillance post-injection dure environ 15 minutes et la traçabilité inclut le nom du vaccin et son numéro de lot.

📖 9. Traitements des dysthyroïdies

★ À maîtriser

• L’euthyroïdie correspond à la normale et les marqueurs de la fonction thyroïdienne indiqués sont la TSH et la T4L.

📌 L’hypothyroïdie correspond à une insuffisance de production hormonale associée à une TSH élevée, tandis que l’hyperthyroïdie est associée à une TSH basse.

📌 La lévothyroxine est prise à jeun 30 minutes à 1 heure avant le repas, son adaptation posologique est lente sur 1 à 6 mois et le traitement est à vie.

• Les antithyroïdiens de synthèse peuvent provoquer une neutropénie ou une agranulocytose, nécessitant une surveillance hématologique ainsi qu’un suivi de la TSH et de la T4L.

Compléments

• Un surdosage en lévothyroxine peut provoquer des symptômes d’hyperthyroïdie tels que l’agitation, l’insomnie, la tachycardie et l’amaigrissement.

📌 Les antithyroïdiens de synthèse sont instaurés à forte dose pendant une phase de charge de 2 mois, puis poursuivis à dose d’entretien ; le traitement dure au maximum 18 mois.

• Après un traitement antithyroïdien de synthèse, une rechute dans l’année survient dans 50 % des cas et peut conduire à l’iode radioactif ou à la chirurgie thyroïdienne.

💡 Astuce mémo

TSH haute : substitution par lévothyroxine ; TSH basse : antithyroïdiens de synthèse.