Fiche de révision : Placenta prævia

📋 Plan du Cours

1. Généralités sur le placenta prævia
2. Classifications du placenta prævia
3. Facteurs et mécanismes étiopathogéniques
4. Anatomie pathologique et conséquences
5. Présentation clinique hémorragique
6. Examens complémentaires diagnostiques
7. Évolution pendant la grossesse

📖 1. Généralités sur le placenta prævia

🔑 Notions clés & Définitions

• Placenta prævia : B SEGUY - Insertion placentaire totale ou partielle sur le segment inférieur plutôt qu’au voisinage du fond utérin et s’accompagnant généralement d’hémorragies parfois très graves.

★ À maîtriser

• Le placenta prævia représente une cause fréquente d’hémorragie du dernier trimestre et une urgence obstétricale dans ses formes graves.

Compléments

• Le placenta prævia concerne environ 0,3 à 0,5 % des grossesses.

• Les formes hémorragiques nécessitent souvent des mesures vigoureuses de réanimation.

📖 2. Classifications du placenta prævia

📝 Points essentiels

📌 Pendant le travail, le placenta prævia se présente sous deux variétés : non recouvrante et recouvrante.

• La classification anatomique distingue quatre formes :
  • latérale
  • marginale
  • recouvrante partielle
  • recouvrante totale

📖 3. Facteurs et mécanismes étiopathogéniques

★ À maîtriser

• Les facteurs favorisants comprennent : la grossesse gémellaire, la multiparité supérieure à 3 ou 4, les antécédents d’avortement spontané ou provoqué avec curetage et les manœuvres endo-utérines, les cicatrices utérines après myomectomie, cure de synéchies ou césarienne, l’endométrite

• Le siège anormal du placenta peut s’expliquer par une implantation primitivement basse de l’œuf près de l’isthme ou par une diffusion anormale du placenta après implantation sur une muqueuse inadéquate.

Compléments

• Les autres facteurs favorisants cités sont :
  • l’âge maternel plus avancé
  • un antécédent de placenta prævia
  • les malformations utérines
  • les fibromes utérins
  • le diabète
  • le tabagisme

📖 4. Anatomie pathologique et conséquences

★ À maîtriser

• Les conséquences physiologiques découlent de l’insertion d’un placenta inextensible sur un segment inférieur extensible auquel il n’est pas adapté.

Compléments

• Le placenta prævia est plus étalé et plus mince, avec des zones de dégénérescence villositaire friables et amincies au contact des membranes.

• Les lésions possibles comprennent : la nécrose, les thromboses marginales, l’aplasie villositaire en rapport avec l’érythroblastose réactionnelle

💡 Astuce mémo

Placenta inextensible sur segment inférieur extensible → adaptation impossible.

📖 5. Présentation clinique hémorragique

★ À maîtriser

• L’hémorragie est d’apparition inopinée, indolore, faite de sang rouge vif provenant de la cavité utérine et ayant tendance à se répéter, parfois après un rapport sexuel ou un toucher vaginal.

• L’importance des signes généraux dépend de l’abondance et surtout de la répétition des hémorragies ; une première hémorragie abondante peut être moins grave qu’une hémorragie modérée précédée de saignements répétés.

📌 Le toucher vaginal est à éviter ; s’il est réalisé, il peut donner la sensation d’un matelas entre la présentation et le segment inférieur.

Compléments

• La découverte peut survenir lors de : une hémorragie après toucher vaginal ou rapport sexuel, une hémorragie spontanée, un écoulement de liquide amniotique, un examen échographique

• Les signes généraux comprennent :

  • la pâleur
  • les vertiges
  • la dyspnée
  • le refroidissement des extrémités
  • l’accélération du pouls
  • la chute de la tension artérielle

• À l’examen physique, l’utérus est souple sans contracture, la présentation est haute, souvent excentrée et anormale, et les bruits du cœur fœtal sont souvent présents.

📖 6. Examens complémentaires diagnostiques

★ À maîtriser

• L’échographie est l’examen essentiel pour localiser le placenta et préciser son type d’insertion.

• L’échographie transvaginale est le procédé de choix pour diagnostiquer le placenta prævia et mesurer la distance entre le bord inférieur du placenta et l’orifice cervical interne.

📌 Le placenta est considéré comme bas inséré lorsque la distance entre son bord inférieur et l’orifice cervical interne est inférieure à 5 cm.

Compléments

• Le bilan biologique comprend : le groupe sanguin et le Rhésus, une NFS, le taux de prothrombine, le temps de céphaline activé, le fibrinogène et le D-dimère, la recherche de globules rouges fœtaux par le test de Kleihauer-Betke

• Par voie abdominale, le repérage exact de l’orifice cervical utérin est souvent difficile et nécessite une vessie bien remplie.

📌 La réalisation de l’échographie ne doit pas retarder la prise en charge.

📖 7. Évolution pendant la grossesse

★ À maîtriser

• Pendant la grossesse, les hémorragies tendent à se répéter malgré l’hospitalisation et le repos, et des épisodes rapprochés et modérés retentissent sur l’état général maternel.

Compléments

• La rupture prématurée des membranes peut réduire l’hémorragie en supprimant le tiraillement des membranes, mais elle conduit souvent à un accouchement prématuré.