Fiche de révision : Plaies infectées et urgences

📋 Plan du Cours

1. Risque infectieux et démarche diagnostique
2. Indications et préparation des prélèvements
3. Techniques de prélèvement bactériologique
4. Interprétation microbiologique et antibiothérapie
5. Signes locaux et situations particulières
6. Infection systémique et signes de gravité
7. Biofilm et plaies chroniques
8. Ostéite et atteinte osseuse

📖 1. Risque infectieux et démarche diagnostique

★ À maîtriser

• Le risque d’infection dépend de l’équilibre entre la charge bactérienne et la réponse de l’hôte.

📌 Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et parfois radiographiques, car l’examen clinique seul ne suffit pas et aucun critère de certitude n’est établi.

Compléments

• La charge bactérienne dépend notamment de l’espèce, de la pathogénicité, de la virulence, de l’adhésivité, du quorum sensing et du biofilm.

• La réponse de l’hôte varie avec l’immunité générale, notamment la malnutrition, le diabète et l’âge, ainsi qu’avec l’immunité locale liée à la barrière cutanée et à la vascularisation de la plaie.

• Le type, la taille, la localisation et la profondeur de la plaie influencent le risque d’infection.

💡 Astuce mémo

Charge bactérienne face à la réponse de l’hôte

📖 2. Indications et préparation des prélèvements

★ À maîtriser

📌 Un prélèvement bactériologique est indiqué pour étayer une infection lorsque des arguments cliniques la suggèrent, préciser le germe notamment en cas d’ostéite, explorer une plaie chronique avec signes locaux ou généraux, ou devant une plaie qui se détériore ou ne répond pas au traitement antibactérien approprié.

• Avant le prélèvement, laver la plaie à l’eau et au savon, éliminer tout antiseptique au sérum physiologique stérile, réaliser une détersion si nécessaire puis rincer au sérum physiologique stérile.

Compléments

• La surveillance des bactéries multirésistantes dans l’écologie des unités de soins constitue aussi une indication de prélèvement.

• Les modalités de prélèvement doivent être définies par des protocoles élaborés conjointement par cliniciens et microbiologistes, sans consensus établi sur la meilleure technique.

• Un protocole précise :

  • Les objectifs de l’analyse
  • La méthode selon la présentation clinique
  • Le matériel à utiliser
  • Les conditions de transport
  • Les techniques analytiques
  • L’interprétation des résultats de culture

💡 Astuce mémo

Laver, désinfecter si besoin, déterger, rincer

📖 3. Techniques de prélèvement bactériologique

★ À maîtriser

📌 L’écouvillonnage simple est facile et très utilisé, mais son prélèvement superficiel identifie imparfaitement les bactéries responsables et peut recueillir la flore aérobie colonisante si la préparation est insuffisante.

• Le curetage-écouvillonnage prélève du tissu à la base de la plaie avec une curette ou un scalpel stérile et convient aux prélèvements superficiels ainsi qu’aux plaies profondes anfractueuses.

• La biopsie tissulaire, à privilégier si possible pour une lésion profonde, prélève 2 ou 3 fragments de plusieurs zones et les place immédiatement dans un tube stérile avec quelques gouttes de sérum physiologique stérile pour éviter leur dessiccation.

Compléments

• L’écouvillonnage simple a un intérêt limité pour rechercher les bactéries anaérobies strictes, habituellement non recherchées par cette méthode.

• Pour une aspiration à l’aiguille, ponctionner à travers une zone saine désinfectée ; sans liquide, injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile et le réaspirer avec une seconde aiguille, puis envoyer la seringue sans aiguille, purgée d’air et hermétiquement bouchée.

• L’aspiration à l’aiguille est indiquée pour les plaies profondes, notamment lors d’infections cutanées.

📖 4. Interprétation microbiologique et antibiothérapie

★ À maîtriser

• L’examen microbiologique associe la mise en culture, l’examen microscopique après coloration de Gram pour orienter le traitement initial et l’antibiogramme pour adapter le traitement ultérieur.

📌 Les résultats de culture doivent être interprétés avec la clinique du patient et de la plaie, et peuvent nécessiter l’avis d’infectiologues ou de bactériologistes.

📌 En l’absence de signes cliniques d’infection, il n’y a lieu ni de prélever ni de traiter ; des signes cliniques associés à des bactéries pathogènes justifient une antibiothérapie ciblant ces bactéries.

Compléments

• L’interprétation tient compte :
  • Des conditions de recueil
  • Des conditions et du délai de transport
  • Du type de bactéries isolées
  • De la localisation des bactéries isolées
  • De la quantité de bactéries sur le site d’infection
  • Du nombre de prélèvements où la même bactérie est isolée

📌 Lorsque des signes cliniques s’accompagnent de bactéries pathogènes et commensales, le traitement antibiotique cible les bactéries pathogènes ; des bactéries commensales ou peu virulentes seules posent question, surtout si les prélèvements sont fiables ou les isolements répétés.

💡 Astuce mémo

Clinique + germe pathogène : infection ; germe seul : pas une preuve

📖 5. Signes locaux et situations particulières

★ À maîtriser

• Les signes inflammatoires locaux comprennent :
  • Rougeur
  • Chaleur
  • Œdème
  • Douleur
  • Lymphangite
  • Érysipèle

📌 Chez une personne diabétique, les signes classiques d’infection peuvent manquer en raison de la neuropathie et de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; une plaie qui n’évolue pas rapidement favorablement doit être explorée activement.

Compléments

• Les signes inflammatoires sont parfois absents malgré une infection et ont davantage de valeur autour d’une plaie aiguë que d’une plaie chronique.

• Un abcès peut être collecté ou ouvert spontanément ou chirurgicalement, et du pus peut apparaître dans la plaie ou à l’ouverture du pansement.

📌 Une coloration verte de la plaie évoque souvent une colonisation ou un biofilm, mais ne prouve pas à elle seule un biofilm à Pseudomonas aeruginosa.

• Une modification ou une augmentation des exsudats, parfois purulents, peut s’accompagner de macération périphérique, de pansements saturés et d’un rythme accru de changements.

📖 6. Infection systémique et signes de gravité

★ À maîtriser

• Les signes généraux et biologiques évocateurs comprennent :
  • Fièvre ou hypothermie
  • Tachycardie
  • Tachypnée
  • Confusion
  • Hypotension
  • Hyperleucocytose à PNN ou leucopénie
  • Élévation de la CRP
  • Élévation possible de la procalcitonine

📌 Des signes généraux et biologiques d’infection sans signe local sur la plaie imposent de rechercher une autre localisation, notamment pulmonaire ou urinaire.

• Les signes de gravité locaux comprennent :

  • Purpura extensif
  • Nécrose
  • Bulles
  • Décollements

• La fasciite nécrosante peut associer :

  • Extension rapide
  • Douleurs spontanées intenses
  • Œdème induré
  • Marbrures, cyanose ou lividité
  • Nécroses
  • Hypoesthésie cutanée
  • Crépitations ou gaz à la radiographie

• La gangrène de Fournier est une urgence médico-chirurgicale caractérisée par des lésions rapidement extensives.

Compléments

• Une infection de site opératoire de niveau 3 atteint l’organe opéré et peut concerner une prothèse ; son évolution peut être insidieuse puis explosive, avec désunion de suture, sepsis ou décès.

💡 Astuce mémo

Extension rapide et nécrose → urgence médico-chirurgicale

📖 7. Biofilm et plaies chroniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Biofilm : Organisation bactérienne complexe en communauté, protégée par une matrice tridimensionnelle de protéines, glucides et ADN.

★ À maîtriser

• 🔄 Le développement du biofilm suit trois phases :

  1. Adhésion, réversible pendant quelques minutes puis permanente en 2 à 4 heures
  2. Maturation et multiplication en 6 à 10 heures
  3. Détachement ou rupture en 2 à 4 jours

• Le biofilm peut retarder la cicatrisation, contribuer à une infection durant plus de 30 jours ou récurrente, et s’associer à l’échec de traitements locaux ou de l’antibiothérapie.

Compléments

• Le biofilm est polymicrobien, peut comporter plusieurs espèces et plusieurs phénotypes par espèce, et évolue continuellement dans les plaies.

• Le matériel invasif, les séquestres osseux et la nécrose favorisent la présence d’un biofilm.

📌 En cas de suspicion de biofilm, la prise en charge proposée comprend des détersions régulières et des antimicrobiens adaptés, mais les données disponibles ne permettent pas de modifier les pratiques sur la base d’essais cliniques prospectifs randomisés contrôlés.

💡 Astuce mémo

Adhésion, maturation, détachement

📖 8. Ostéite et atteinte osseuse

★ À maîtriser

• Le diagnostic d’ostéite peut nécessiter une biopsie au trocart par la plaie ou par une zone saine adjacente, éventuellement guidée par radiographie ou échographie, avec des conditions rigoureuses de lavage, désinfection et transport.

Compléments

📌 Le contact osseux décrit comme « sucre mouillé » se distingue du contact dur comparé à un « caillou » ou à un « rocher ».

• La NFS et la CRP ne sont pas spécifiques pour diagnostiquer une ostéite dans une escarre.

📌 La radiographie standard peut surdiagnostiquer une ostéite ou manquer une ostéite corticale débutante, le scanner est peu sensible et l’IRM des ostéites corticales est peu spécifique.

• Certaines atteintes corticales classiques concernent l’occiput après réanimation ou traumatisme et la face antérieure du tibia ; elles relèvent souvent davantage d’un problème de cicatrisation que d’infection.

📌 La pression négative avec instillation peut être envisagée sur l’os après un geste chirurgical, avec germe identifié et antibiothérapie adaptée, mais elle peut être impossible chez une personne âgée désorientée présentant des troubles du comportement.

💡 Astuce mémo

« Sucre mouillé » évoque un contact osseux, « caillou » un os dur