Fiche de révision : Pneumothorax : récidive et gravité

📋 Plan du Cours

1. Présentation clinique du pneumothorax
2. Définition et types de pneumothorax
3. Diagnostic et imagerie du pneumothorax
4. Prise en charge et évacuation de l’air
5. Recommandations après guérison
6. Signes de récidive et diagnostics différentiels
7. Gravité et détresse respiratoire
8. Taille radiologique et terrains à risque
9. Prévention et traitement des récidives
10. Pneumothorax et endométriose

📖 1. Présentation clinique du pneumothorax

📝 Points essentiels

• Chez un homme de 26 ans présentant une douleur thoracique gauche, une gêne respiratoire, une saturation à 100 % en air ambiant, une fréquence cardiaque de 105 battements par minute et une diminution du murmure vésiculaire gauche, la radiographie montre un pneumothorax complet gauche spontané primaire.

📖 2. Définition et types de pneumothorax

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumothorax : Présence d’air dans l’espace pleural, qui entraîne un collapsus partiel ou complet du poumon, rétracté vers le hile par la pression de l’air entre les plèvres viscérale et pariétale.

★ À maîtriser

📌 Le pneumothorax spontané primaire survient sans traumatisme sur un poumon d’apparence saine, tandis que le pneumothorax spontané secondaire survient sans traumatisme sur un poumon pathologique.

• Les causes citées de pneumothorax spontané secondaire sont : l’emphysème, notamment avec de grosses bulles, les maladies kystiques comme l’histiocytose, la lymphangioléiomyomatose, les lésions caverneuses ou abcédées comme dans la tuberculose, les images en rayon de miel des pathologies interstitielles au stade de fibrose

📌 Le pneumothorax traumatique résulte d’une effraction de la plèvre viscérale par traumatisme direct ou indirect, contrairement aux pneumothorax spontanés qui surviennent sans traumatisme.

Compléments

• Le pneumothorax spontané primaire est favorisé par de petites anomalies de la plèvre viscérale appelées micro-blebs et est associé au tabagisme ; il concerne souvent des hommes jeunes, grands et longilignes.

• Les causes de pneumothorax traumatique comprennent : une plaie thoracique pénétrante, une lésion alvéolaire ou bronchique, une entrée d’air par une plaie, une cause iatrogène lors d’un drain ou d’une ponction pleurale, un barotraumatisme, une fracture de côte

💡 Astuce mémo

Spontané primaire : poumon apparemment sain ; spontané secondaire : poumon pathologique.

📖 3. Diagnostic et imagerie du pneumothorax

★ À maîtriser

• La radiographie thoracique confirme le diagnostic de pneumothorax et permet d’évaluer son abondance ainsi que des signes de gravité, mais le scanner caractérise mieux le poumon sous-jacent.

• Un pneumothorax est de faible abondance si le décollement axillaire mesure moins de 2 cm et de grande abondance s’il dépasse 2 cm sur toute la longueur.

Compléments

📌 Un pneumothorax partiel ne décolle qu’une partie du poumon, qui reste accolé à la paroi latérale, tandis qu’un pneumothorax complet décolle le poumon sur toute sa hauteur, y compris au niveau axillaire.

📌 Le scanner thoracique est indiqué en cas de doute diagnostique, de pneumothorax traumatique, pour le bilan d’un terrain de pneumothorax secondaire et avant une symphyse chirurgicale ; il n’est pas réalisé en première intention à la phase aiguë d’un pneumothorax spontané primaire, sauf s’il est très petit et très apical.

• À l’échographie, le pneumothorax se manifeste par l’absence de glissement pleural et par un signe du code-barres en mode temps-mouvement ; le point poumon marque l’alternance entre poumon sain et pneumothorax.

• L’échographie est opérateur-dépendante, mais elle permet notamment de vérifier au lit du malade l’absence de pneumothorax après une ponction sans attendre une radiographie.

📖 4. Prise en charge et évacuation de l’air

★ À maîtriser

📌 Un pneumothorax spontané primaire partiel peut ne pas être drainé si le patient n’est pas gêné sur le plan respiratoire, tandis qu’un pneumothorax mal toléré nécessite un drainage.

• L’exsufflation à l’aiguille est réalisée sous anesthésie locale, en décubitus dorsal, par voie antérieure au 2e ou 3e espace intercostal en dehors de la ligne médioclaviculaire, puis l’air est retiré manuellement à la seringue.

• Les situations imposant un drainage pleural en hospitalisation en première intention sont : une pathologie pulmonaire sous-jacente, un pneumothorax bilatéral, un épanchement pleural associé, un pneumothorax compressif avec déviation médiastinale, la ventilation mécanique, des signes de gravité clinique

Compléments

📌 Un pneumothorax de grande abondance, défini par un décollement supérieur à 2 cm, est drainé systématiquement s’il est mal toléré.

• Un pneumothorax de faible abondance peut se résorber naturellement en plusieurs jours à plusieurs semaines et être surveillé par des radiographies régulières si le patient peut sortir.

• L’exsufflation à l’aiguille échoue dans environ 50 % des cas et doit être suivie d’un drainage si l’évacuation de l’air est insuffisante.

📌 Une valve anti-retour permet à l’air de sortir sans rentrer et favorise la mobilité du patient, tandis qu’une cassette reliée à une aspiration évacue l’air plus rapidement mais limite la mobilité.

• La pose d’un drain comprend le repérage du site, l’anesthésie locale, l’introduction d’un fil guide rigide, une petite incision, le passage de dilatateurs successifs, l’avancement du drain sur le guide puis le retrait du guide ; le drain est ensuite relié à une valve ou à une aspiration.

📖 5. Recommandations après guérison

📝 Points essentiels

• Après guérison d’un pneumothorax, l’activité sportive et les efforts physiques ne sont pas interdits pendant trois mois, et aucun arrêt de travail ni repos strict au lit de cinq jours n’est indiqué.

• Le sevrage tabagique est recommandé, car le tabac est un facteur de risque prouvé de pneumothorax spontané et expose aussi à d’autres risques pulmonaires et cardiovasculaires ainsi qu’à une récidive ipsilatérale ou controlatérale.

• Il faut éviter l’avion pendant les deux semaines suivant le retrait du drain, car l’hypobarie peut favoriser l’expansion d’un petit pneumothorax résiduel, même invisible à la radiographie.

• La plongée sous-marine est une contre-indication absolue après un premier pneumothorax spontané, même après traitement chirurgical, en raison du risque de récidive à la remontée et de pneumothorax controlatéral.

💡 Astuce mémo

Avion : délai temporaire ; plongée : contre-indication absolue

📖 6. Signes de récidive et diagnostics différentiels

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur pleurale : Douleur thoracique liée à l’inflammation de la plèvre, rythmée par la respiration et la toux, parfois accompagnée de dyspnée et d’une petite toux sèche irritative.

★ À maîtriser

• Une immobilité de l’hémithorax, une diminution ou abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales, un hypertympanisme et une douleur rythmée par la respiration orientent vers un pneumothorax.

Compléments

• La cyanose est un signe de gravité, mais elle ne distingue pas le pneumothorax d’une exacerbation de BPCO ; une consommation tabagique récente importante n’est pas un facteur de récidive aiguë.

• Une pneumopathie donne une matité, une transmission accrue des vibrations vocales et un foyer de crépitants, tandis qu’une pleurésie donne une matité avec diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales.

• Une embolie pulmonaire peut associer dyspnée et douleur basi-thoracique avec auscultation et percussion normales, tandis qu’une exacerbation de BPCO peut donner des sibilants et des ronchi sans douleur latéralisée.

📖 7. Gravité et détresse respiratoire

★ À maîtriser

• Les signes de gravité comprennent : une fréquence cardiaque à 120/min, une fréquence respiratoire supérieure à 25/min, une douleur importante résistante aux antalgiques, des troubles de la vigilance, une abolition bilatérale du murmure vésiculaire, un balancement thoraco-abdominal

• Un pneumothorax est considéré comme grave : s’il s’accompagne de dyspnée sévère ou de collapsus tensionnel, quelle que soit sa taille, s’il est bilatéral, s’il survient chez un patient ayant une maladie pulmonaire et une fonction respiratoire déjà altérée, s’il est compressif avec fistule bronchopleurale

• Les signes de détresse respiratoire comprennent : une dyspnée de repos ou à la parole, une polypnée supérieure à 25/min, une saturation inférieure à 90 % chez un sujet sain, des signes de lutte ou d’hypoxémie, des signes d’épuisement ou d’hypercapnie, une mauvaise tolérance hémodynamique

Compléments

📌 Le balancement thoraco-abdominal traduit une défaillance diaphragmatique et correspond à une respiration abdominale paradoxale, et non à la simple mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.

• La tamponnade gazeuse d’un pneumothorax compressif peut retentir sur les cavités cardiaques droites et provoquer des signes d’insuffisance cardiaque droite, des troubles du rythme ou une bradycardie.

📌 La respiration à lèvres pincées peut être une adaptation d’un insuffisant respiratoire chronique sans décompensation, tandis que le balancement thoraco-abdominal est un signe d’épuisement respiratoire.

💡 Astuce mémo

Air sous pression → retentissement cardiaque

📖 8. Taille radiologique et terrains à risque

★ À maîtriser

📌 Un pneumothorax doit être considéré comme potentiellement grave quelle que soit sa taille radiologique chez les patients ayant une mucoviscidose, une BPCO, un emphysème, une insuffisance respiratoire chronique ou un asthme sévère.

Compléments

• Sur les radiographies décrites, un décollement pleural inférieur à 2 cm correspond à un pneumothorax de faible abondance et un décollement supérieur à 2 cm à un pneumothorax de grande abondance.

📖 9. Prévention et traitement des récidives

★ À maîtriser

• Environ 30 % des pneumothorax spontanés primaires récidivent après un premier épisode, le plus souvent du même côté, mais une récidive controlatérale est possible.

• Après un deuxième pneumothorax du même côté, une pleurodèse par thoracoscopie peut être réalisée par talcage ou par abrasion mécanique, au choix du chirurgien.

📌 Chez les patients fumeurs, le sevrage du tabac ou du THC est la seule mesure mentionnée pour diminuer le risque de récidive, tandis que la limitation des efforts physiques et des efforts à glotte fermée ne le réduit pas.

Compléments

📌 Le talcage par drain n’est pas le traitement usuel du pneumothorax et est réservé aux patients en soins palliatifs présentant des pleurésies récidivantes, tandis qu’une pleurodèse thoracoscopique est proposée pour traiter un pneumothorax récidivant.

📌 Une pneumonectomie n’est pas indiquée pour traiter un pneumothorax récidivant.

📖 10. Pneumothorax et endométriose

★ À maîtriser

📌 Un pneumothorax spontané unilatéral chez une jeune femme, fumeuse ou non et quel que soit son morphotype, doit faire rechercher une endométriose pleurale ou thoracique.

Compléments

• Les cellules endométriosiques peuvent former de petits kystes et la plèvre est une localisation connue de l’endométriose.

• Le morphotype longiligne est prépondérant chez les hommes, mais sa présence n’est pas nécessaire pour évoquer une endométriose chez une femme présentant un pneumothorax spontané unilatéral.