QCM : Pneumothorax : récidive et gravité (19 questions)

Explication

L’exsufflation est réalisée sous anesthésie locale, en décubitus dorsal, par voie antérieure au deuxième ou troisième espace intercostal, puis l’air est aspiré manuellement à la seringue. Elle échoue dans environ 50 % des cas et un drainage est requis si l’évacuation est insuffisante. La valve anti-retour favorise la mobilité, alors qu’une cassette avec aspiration évacue l’air plus rapidement mais réduit la mobilité.

Explication

Un pneumothorax sur maladie pulmonaire avec fonction respiratoire altérée est grave, quelle que soit la taille. Le seuil de saturation indiqué chez un sujet sain est inférieur à 90 %, celui de polypnée est supérieur à 25/min ; la dyspnée sévère peut rendre le pneumothorax grave indépendamment de l’importance du décollement.

Explication

Le pneumothorax est défini par la présence d’air dans l’espace pleural, avec un collapsus pouvant être partiel ou complet. Le type primaire survient sans traumatisme sur un poumon d’apparence saine, tandis que le type secondaire survient sans traumatisme sur un poumon pathologique.

Explication

Un décollement inférieur à 2 cm correspond à une faible abondance : 1,5 cm se classe donc dans cette catégorie. Un décollement supérieur à 2 cm correspond à une grande abondance : c’est le cas de 2,5 cm ; le seuil fourni ne permet pas d’attribuer la catégorie « grande abondance » à une mesure exactement égale à 2 cm.

Explication

Chez les patients fumeurs, le sevrage du tabac ou du THC est la mesure mentionnée pour diminuer le risque de récidive. La limitation des efforts physiques ou des efforts à glotte fermée ne réduit pas ce risque.

Explication

Le pneumothorax traumatique résulte d’une effraction de la plèvre viscérale par un traumatisme direct ou indirect. Les pneumothorax spontanés, primaires comme secondaires, surviennent sans traumatisme ; le type secondaire se distingue par l’existence d’un poumon pathologique.

Explication

La reprise du sport et des efforts physiques n’est pas interdite pendant trois mois, et aucun repos strict au lit de cinq jours n’est indiqué. Un arrêt de travail de trois mois n’est pas recommandé, pas plus qu’un repos strict de trois jours.

Explication

Le sevrage est recommandé, le tabac étant un facteur de risque prouvé de pneumothorax spontané et exposant à d’autres risques pulmonaires et cardiovasculaires. Le risque de récidive concerne les deux côtés, et la recommandation de sevrage ne se limite pas aux patients ayant récidivé.

Explication

Une saturation à 100 % est rapportée malgré le pneumothorax complet, et la diminution du murmure vésiculaire gauche concorde avec l’atteinte gauche. La tachycardie ne l’exclut pas : elle fait partie du tableau décrit. Une gêne respiratoire n’implique pas nécessairement une saturation inférieure à 90 %.

Explication

La BPCO fait partie des terrains où un pneumothorax peut être grave quelle que soit sa taille radiologique. Le tabagisme isolé n’est pas cité comme un terrain à risque de gravité. Le seuil radiologique ne détermine donc pas seul la gravité, et une faible taille ne permet pas d’écarter ce risque. L’emphysème est également un terrain à risque.

Explication

Un pneumothorax spontané primaire partiel peut ne pas être drainé si le patient n’est pas gêné sur le plan respiratoire; un pneumothorax de faible abondance peut aussi être surveillé par radiographies régulières après la sortie lorsque celle-ci est possible. La faible abondance n’impose pas systématiquement le drainage, un pneumothorax mal toléré nécessite un drainage, et le drainage systématique d’un pneumothorax de grande abondance concerne le cas où il est mal toléré.

Explication

L’immobilité de l’hémithorax, la diminution du murmure vésiculaire et l’hypertympanisme orientent vers un pneumothorax. La douleur pleurale est rythmée par la respiration et la toux, et peut s’accompagner de dyspnée ou d’une petite toux sèche. La cyanose indique une gravité, mais ne distingue pas le pneumothorax d’une exacerbation de BPCO.

Explication

La respiration à lèvres pincées peut être une adaptation d’un insuffisant respiratoire chronique non décompensé, tandis que le balancement thoraco-abdominal signale un épuisement respiratoire. Une tamponnade gazeuse peut retentir sur les cavités droites et provoquer des troubles du rythme, voire une bradycardie ; elle n’est pas décrite comme une atteinte gauche à tachycardie isolée.

Explication

L’emphysème avec grosses bulles, ainsi que les images en rayon de miel au stade de fibrose interstitielle, font partie des contextes associés au pneumothorax secondaire. Les micro-blebs favorisent le type primaire. Les lésions caverneuses tuberculeuses et la lymphangioléiomyomatose sont aussi des causes secondaires, et non primaire ou traumatique.

Explication

La radiographie confirme le diagnostic et évalue l’abondance et la gravité, tandis que le scanner caractérise mieux le poumon sous-jacent. Un décollement inférieur à 2 cm est de faible abondance, et un décollement complet concerne toute la hauteur jusqu’à la région axillaire. Les deux dernières propositions inversent respectivement les capacités des examens et le seuil d’abondance.

Explication

La plongée est une contre-indication absolue après un premier pneumothorax spontané, même après un traitement chirurgical. Le risque de récidive à la remontée et celui d’un pneumothorax controlatéral justifient cette recommandation ; la chirurgie ne la lève pas.

Explication

La pneumopathie donne une matité, une transmission vocale accrue et des crépitants focaux. La pleurésie diminue le murmure vésiculaire et la transmission vocale, et n’associe donc pas une transmission accrue à des ronchi. L’embolie pulmonaire peut avoir une auscultation et une percussion normales. L’exacerbation de BPCO peut donner des sibilants et des ronchi sans douleur latéralisée.

Explication

La douleur et la gêne respiratoire sont présentes, tout comme la diminution du murmure vésiculaire gauche et une fréquence cardiaque de 105/min. Le poumon est rétracté vers le hile, et la saturation rapportée est de 100 %, non de 90 %.

Explication

Une ponction pleurale peut provoquer une effraction iatrogène, et une plaie pénétrante peut laisser entrer de l’air depuis l’extérieur. Le barotraumatisme est aussi une cause traumatique. Une fracture de côte est traumatique, et une lésion alvéolaire ou bronchique est également décrite parmi les mécanismes traumatiques.