Fiche de révision : Prise en charge de la douleur

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux de la douleur
2. Composantes et mécanismes douloureux
3. Douleur aiguë et douleur chronique
4. Évaluation clinique de la douleur
5. Échelles d’auto-évaluation
6. Échelles comportementales spécifiques
7. Démarche d’évaluation pluridisciplinaire
8. Antalgiques et surveillance infirmière
9. Prévention des douleurs induites
10. Traitements non médicamenteux
11. Neurostimulation et stimulation médullaire

📖 1. Définition et enjeux de la douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : IASP, 2020 — Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.

★ À maîtriser

• La douleur doit être recherchée, traitée ou prévenue systématiquement, même en l’absence de plainte, et considérée comme un symptôme à part entière.

📌 La douleur est une expérience personnelle influencée par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, tandis que la nociception est un phénomène neurophysiologique distinct.

Compléments

• Les trois catégories de douleurs liées aux soins sont:
  • douleurs provoquées
  • douleurs iatrogènes
  • douleurs induites

💡 Astuce mémo

Douleur ≠ nociception : l’expérience personnelle dépasse l’activité nerveuse.

📖 2. Composantes et mécanismes douloureux

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur nociceptive : Résulte d’un excès de stimulation mécanique ou inflammatoire des nocicepteurs, comme dans un abcès dentaire ou une fracture.
• Douleur neuropathique : Secondaire à une lésion du système nerveux périphérique ou central et pouvant provoquer des décharges électriques, des fourmillements, des engourdissements ou des brûlures.
• Douleur nociplastique : Résulte d’une altération de la nociception avec dysfonctionnement des mécanismes de régulation de la douleur, sans preuve claire de lésion tissulaire ou nerveuse.

📝 Points essentiels

• Les composantes de la douleur sont:
  • sensorielle
  • émotionnelle
  • cognitive
  • comportementale

📌 Les fibres Aα et Aβ sont de gros diamètre et très myélinisées, avec une conduction rapide, tandis que les fibres Aδ et C sont de petit diamètre et peu ou pas myélinisées, avec une conduction lente.

💡 Astuce mémo

Nociceptive = tissu ; neuropathique = nerf ; nociplastique = régulation.

📖 3. Douleur aiguë et douleur chronique

★ À maîtriser

📌 La douleur aiguë dure moins de 3 mois et constitue généralement un signal d’alarme utile, protecteur et transitoire, tandis que la douleur chronique dure plus de 3 à 6 mois et devient un syndrome douloureux permanent, potentiellement destructeur.

• La douleur chronique peut entretenir un cercle vicieux associant anxiété, angoisse et dépression, qui aggravent à leur tour l’expérience douloureuse.

Compléments

• La douleur est influencée notamment par la fatigue, le stress, la peur, l’anxiété, la dépression, l’insomnie, l’inactivité et l’isolement, tandis que le repos, la réassurance, la sécurité, le sommeil réparateur et les contacts humains peuvent la diminuer.

💡 Astuce mémo

Aiguë : alarme transitoire ; chronique : syndrome permanent.

📖 4. Évaluation clinique de la douleur

★ À maîtriser

• L’évaluation recherche:
  • l’intensité
  • les caractéristiques
  • la localisation
  • les facteurs d’aggravation ou de soulagement
  • le retentissement sur la qualité de vie

📌 L’évaluation de la douleur doit être systématique et tracée afin d’objectiver une expérience subjective et de suivre son évolution.

• 🔄 L’entretien recueille successivement:
  1. l’ancienneté et le mode d’apparition
  2. la localisation
  3. les qualificatifs
  4. le rythme
  5. l’intensité
  6. le retentissement quotidien

Compléments

• Les quatre données impératives de la transmission sont le type, l’intensité, la localisation et la temporalité, regroupés sous l’acronyme TILT.

💡 Astuce mémo

TILT : Type, Intensité, Localisation, Temporalité.

📖 5. Échelles d’auto-évaluation

📝 Points essentiels

📌 Les échelles d’auto-évaluation permettent au patient d’évaluer lui-même l’intensité de sa douleur, tandis que les échelles d’hétéro-évaluation reposent sur l’observation des comportements.

• L’EVA et l’EN utilisent une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à l’absence de douleur et 10 à une douleur extrême.

📌 Pour l’EVA et l’EN, un score supérieur ou égal à 4 sur 10 constitue le seuil présenté pour une prise en charge antalgique.

• Le DN4 permet de poser le diagnostic de douleur neuropathique lorsqu’il atteint un score supérieur ou égal à 4 sur 10.

📖 6. Échelles comportementales spécifiques

★ À maîtriser

• Les échelles comportementales évaluent la douleur chez les patients ayant des difficultés de communication en observant ses aspects qualitatifs et quantitatifs.

• EVENDOL est validée de 0 à 6 ans aux urgences et un score supérieur à 4 sur 15 indique un traitement antalgique.

• FLACC évalue la douleur postopératoire de l’enfant âgé de 2 mois à 7 ans sur cinq items cotés de 0 à 2, pour un score total de 0 à 10.

Compléments

• ALGOPLUS comporte cinq items comportementaux et un score supérieur ou égal à 2 sur 5 indique une prise en charge antalgique chez la personne âgée.

📖 7. Démarche d’évaluation pluridisciplinaire

★ À maîtriser

📌 L’auto-évaluation doit être privilégiée lorsqu’elle est possible et remplacée par une hétéro-évaluation lorsqu’elle est difficile ou impossible.

• La démarche de soins comprend l’évaluation initiale, l’administration du traitement adapté, la surveillance des effets secondaires, puis la réévaluation du soulagement.

📌 Le médecin doit être alerté lorsque l’EVA est supérieure ou égale à 4, et la réévaluation attendue après traitement est une EVA inférieure ou égale à 4.

Compléments

📌 La même échelle doit être utilisée pour un même patient afin de comparer les évaluations dans le temps.

💡 Astuce mémo

Évaluer → traiter → réévaluer → transmettre.

📖 8. Antalgiques et surveillance infirmière

★ À maîtriser

📌 Le palier I de l’OMS correspond aux douleurs faibles et utilise des antalgiques non opioïdes, le palier II aux douleurs modérées et utilise des opioïdes faibles, tandis que le palier III correspond aux douleurs très sévères et utilise des opioïdes forts.

• Le palier I comprend notamment le paracétamol, l’aspirine et les AINS, le palier II la codéine et le tramadol, et le palier III la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone, le fentanyl et la méthadone.

📌 La constipation est l’effet indésirable le plus fréquent des opioïdes et doit être prévenue systématiquement quelle que soit la dose, notamment par l’hydratation et les fibres alimentaires.

📌 En cas de dépression respiratoire avec une fréquence respiratoire inférieure à 10 par minute, il faut diminuer les morphiniques, stimuler le patient et utiliser la naloxone si nécessaire.

Compléments

• La libération prolongée constitue le traitement de fond, tandis que la libération immédiate traite les accès douloureux paroxystiques et les douleurs provoquées.

💡 Astuce mémo

Palier I faible, palier II modérée, palier III sévère.

📖 9. Prévention des douleurs induites

🔑 Notions clés & Définitions

• MEOPA : Mélange équimolaire comprenant 50 % d’oxygène et 50 % de protoxyde d’azote, utilisé pour l’analgésie et l’anxiolyse lors de gestes douloureux de courte durée.

★ À maîtriser

📌 Avant un soin potentiellement douloureux, le soignant doit identifier le geste, informer le patient, vérifier les moyens antalgiques, choisir un matériel adapté et organiser le soin.

• L’administration du MEOPA comprend une induction d’au moins 3 minutes, une surveillance clinique avec maintien du contact verbal, puis l’arrêt et la récupération de l’état initial en 3 à 5 minutes.

Compléments

• L’EMLA associe de la lidocaïne et de la prilocaïne, agit après un délai de 1 heure à 1 heure 30 et pendant environ 2 heures pour une profondeur de 3 à 5 mm.

💡 Astuce mémo

Anticiper le soin douloureux → réduire l’anxiété et la douleur.

📖 10. Traitements non médicamenteux

🔑 Notions clés & Définitions

• TENS : Méthode antalgique qui administre un courant électrique de très faible intensité par voie transcutanée au moyen d’électrodes.

★ À maîtriser

📌 La thermothérapie provoque une vasodilatation et une décontraction musculaire, tandis que la cryothérapie provoque une vasoconstriction, diminue l’œdème et possède un effet anti-inflammatoire.

Compléments

• La balnéothérapie utilise une eau chaude à 35–36 °C et favorise la décontraction, l’antalgie et la mobilisation indolore.

• Les approches cognitivo-comportementales comprennent:

  • la relaxation
  • la sophrologie
  • la psychothérapie de soutien

📖 11. Neurostimulation et stimulation médullaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Stimulation médullaire : Technique chirurgicale qui agit sur les structures impliquées dans la transmission du message douloureux et modifie sa perception vers le cerveau sans supprimer sa cause.

📝 Points essentiels

• La TENS utilise une fréquence élevée de 80 à 100 hertz pour renforcer le Gate Control et une fréquence basse de 2 hertz pour stimuler la sécrétion d’endorphines.

📌 La TENS ne doit pas être appliquée sur le sinus carotidien, une peau lésée ou insensibilisée, un territoire totalement anesthésié, ni sur l’abdomen d’une femme enceinte.

📌 L’implantation définitive d’un stimulateur médullaire est décidée après une phase test lorsque le soulagement atteint au moins 50 % de la douleur et que la zone douloureuse est couverte à 80 %.

💡 Astuce mémo

TENS → échec des traitements → test médullaire → implantation.

📊 Tableaux de synthèse

Types de douleur et mécanismes

Principales échelles de douleur