Fiche de révision : Prise en charge des AVC aigus

📋 Plan du Cours

1. Pénombre et physiopathologie ischémique
2. Imagerie cérébrale initiale
3. Critères de mismatch et temporalité
4. Traitements de reperfusion
5. Mesures complémentaires de l’infarctus
6. AIT et confirmation ischémique
7. Étiologie et prévention secondaire
8. Endocardite et AVC embolique
9. Hémorragie cérébrale et microangiopathies
10. Pronostic et traitement de l’hémorragie

📖 1. Pénombre et physiopathologie ischémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pénombre ischémique : Zone sévèrement hypoperfusée, non encore infarcie, mais exposée au risque d’infarctus.

📝 Points essentiels

📌 La pénombre ischémique constitue la cible du traitement aigu afin de réduire les symptômes en restaurant la perfusion.

💡 Astuce mémo

Pénombre hypoperfusée mais non infarcie, contrairement au core irréversible

📖 2. Imagerie cérébrale initiale

★ À maîtriser

• Devant un infarctus cérébral suspecté, il faut réaliser un scanner cérébral sans injection et un angioscanner.

• Le scanner sans injection et l’angioscanner permettent respectivement d’éliminer une hémorragie, de visualiser l’occlusion et les collatérales, de repérer la nécrose irréversible et d’identifier l’hypoperfusion critique.

📌 En IRM, le core est évalué par diffusion et ADC seuillés, tandis que l’hypoperfusion critique est évaluée par perfusion avec un Tmax supérieur à 6 secondes.

Compléments

• En CTP, le core correspond à un rCBF inférieur à 0,3 et l’hypoperfusion critique à un Tmax supérieur à 6 secondes, avec un risque de sous-estimation du core.

💡 Astuce mémo

Scanner sans injection → angioscanner → perfusion

📖 3. Critères de mismatch et temporalité

★ À maîtriser

📌 Le target mismatch est défini par un core inférieur à 70 mL en IRM ou 50 mL en CTP, un rapport core sur hypoperfusion critique supérieur à 1,2 en IRM ou 1,8 en CTP, et un volume supérieur à 10 mL en IRM ou 15 mL en CTP.

Compléments

• Dans les données de Saver et al. publiées dans JAMA en 2016, la proportion d’ASPECTS 8–10 diminue de 79 % avant 150 minutes à 64 % entre 271 et 390 minutes.

💡 Astuce mémo

Plus le délai augmente, plus le mismatch sélectionne les patients encore récupérables

📖 4. Traitements de reperfusion

★ À maîtriser

📌 La thrombolyse intraveineuse peut être proposée de 0 à 4,5 heures sur scanner et de 4,5 à 9 heures en présence d’un mismatch.

📐 Formule — Les posologies indiquées sont de $0{,}9\ \mathrm{mg/kg}$ pour l’Actilyse et de $0{,}25\ \mathrm{mg/kg}$ pour le ténectéplase.

📌 La thrombectomie est indiquée en cas d’occlusion de l’ICA, de l’ACM ou du tronc basilaire, de 0 à 6 heures sur scanner et angioscanner, de 6 à 24 heures si mismatch, et de 0 à 24 heures pour une occlusion du tronc basilaire.

Compléments

📌 Les contre-indications mentionnées à la thrombolyse intraveineuse sont notamment les anticoagulants, une chirurgie récente et une dissection aortique.

• Le bénéfice absolu annoncé sur la mortalité ou la dépendance est de 10 % pour la thrombolyse et de 20 % pour la thrombectomie en plus de la thrombolyse.

💡 Astuce mémo

Thrombolyse puis thrombectomie selon l’occlusion, le délai et le mismatch

📖 5. Mesures complémentaires de l’infarctus

★ À maîtriser

📌 En cas de coma brutal sans étiologie, il faut réaliser un angioscanner cérébral pour rechercher une occlusion du tronc basilaire plutôt qu’un simple scanner.

Compléments

📌 La craniectomie de décompression peut être proposée chez un patient de moins de 60 ans ayant un bon état général antérieur en cas d’infarctus cérébral avec séquelles importantes attendues.

📖 6. AIT et confirmation ischémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident ischémique transitoire : Déficit neurologique focalisé, brutal et transitoire, de mécanisme ischémique.

★ À maîtriser

• Le risque de récidive après un AIT est de 10 % à 7 jours, et une prise en charge urgente réduit ce risque de 80 %.

Compléments

• Le diagnostic d’AIT est difficile, car 50 % des patients évalués n’ont finalement pas fait d’AIT.

• La TDM montre des anomalies chez 4 % des patients évalués pour AIT, dont seulement 30 % sont confirmées par l’IRM, tandis que l’IRM montre des anomalies chez 40 %.

💡 Astuce mémo

IRM positive → mécanisme ischémique confirmé → bilan étiologique orienté

📖 7. Étiologie et prévention secondaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Phénotypage ASCOD : Classe les causes potentielles d’AVC selon l’athérosclérose, les petites artères, la pathologie cardiaque, les autres causes et la dissection.

📝 Points essentiels

• Le bilan étiologique recherche principalement:
  • une sténose par athérome ou dissection
  • une maladie des petites artères
  • une origine aortique
  • une fibrillation atriale
  • un foramen ovale perméable
  • des anomalies valvulaires ou ventriculaires

📌 Dans ASCOD, C1 correspond à une pathologie cardiaque potentiellement causale, C2 à un lien causal incertain, C3 à une maladie présente mais probablement non causale, C0 à l’absence de pathologie cardiaque détectée et C9 à un bilan incomplet.

💡 Astuce mémo

ASCOD : athérosclérose, petites artères, cœur, autres causes, dissection

📖 8. Endocardite et AVC embolique

📝 Points essentiels

• Dans l’endocardite infectieuse, les facteurs de risque embolique identifiés sont une végétation de plus de 10 à 15 mm, l’atteinte mitrale, la mobilité de la végétation et une infection à S. aureus.

📌 En cas d’endocardite infectieuse, l’IRM cérébrale est plus sensible que la TDM pour confirmer les emboles cérébraux et évaluer le risque hémorragique, tandis que l’angio-IRM ou l’angio-TDM recherche un anévrisme septique.

📌 En cas d’endocardite infectieuse avec risque embolique, la thrombolyse est contre-indiquée, tandis que la thrombectomie mécanique peut être envisageable.

💡 Astuce mémo

Endocardite : thrombolyse contre-indiquée, thrombectomie parfois possible

📖 9. Hémorragie cérébrale et microangiopathies

🔑 Notions clés & Définitions

• Angiopathie hypertensive : Atteint les artères perforantes de petit calibre, mesurant 50 à 700 μm, avec artériolosclérose, fibrose, lipohyalinose et nécrose fibrinoïde.

📝 Points essentiels

• L’hémorragie liée à l’angiopathie hypertensive est typiquement profonde, notamment dans les noyaux gris centraux, la capsule interne et le tronc cérébral, et s’associe à des microbleeds profonds, des hyperintensités de la substance blanche, des lacunes et des espaces périvasculaires élargis.

📌 Une angiopathie amyloïde cérébrale probable repose notamment sur des hémorragies multiples limitées aux régions lobaires, corticales ou cortico-sous-corticales, ou sur une hémorragie lobaire associée à une sidérose superficielle, chez un patient âgé d’au moins 55 ans sans autre cause.

💡 Astuce mémo

Angiopathie hypertensive profonde versus angiopathie amyloïde lobaire

📖 10. Pronostic et traitement de l’hémorragie

★ À maîtriser

• Les principaux facteurs pronostiques sont:
  • l’âge
  • le score de Glasgow
  • le volume initial de l’hémorragie
  • l’hémorragie intraventriculaire
  • l’expansion précoce de l’hématome

📌 En cas d’hémorragie intracérébrale sous antivitamine K, la réversion repose sur un concentré de complexe prothrombinique.

• En cas d’hémorragie intracérébrale sous anticoagulant oral direct pris depuis moins de 48 heures, il faut confirmer l’hémorragie par imagerie, identifier l’anticoagulant et neutraliser son effet sans attendre les tests biologiques.

📌 La transfusion de plaquettes n’est pas indiquée en routine après hémorragie intracérébrale sous antiagrégants, sauf en cas de chirurgie.

Compléments

📐 Formule — Pour le dabigatran, l’idarucizumab est administré en deux injections intraveineuses lentes de $2{,}5\ \mathrm{g}$ à 15 minutes d’intervalle; pour un xaban, un CCP non activé peut être administré à $50\ \mathrm{UI/kg}$.

💡 Astuce mémo

Imager → corriger la coagulation → contrôler la pression → discuter la chirurgie

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des traitements aigus