Fiche de révision : Raisonnement clinique et décision médicale

📋 Plan du Cours

1. Fondements du raisonnement clinique
2. Modes de raisonnement et systèmes cognitifs
3. Biais cognitifs et risques diagnostiques
4. Sécurité diagnostique et filet de sécurité
5. Structuration de la consultation
6. Décision sous incertitude
7. Diagnostic et modèles de soins
8. Décision partagée et médecine fondée sur les preuves

📖 1. Fondements du raisonnement clinique

★ À maîtriser

• La connaissance médicale constitue la base d’un raisonnement clinique solide, mais elle ne suffit pas à elle seule.

• Le diagnostic est erroné 10 à 15 % du temps, et 85 % des erreurs diagnostiques sont considérées comme évitables.

• Les deux tiers des causes d’erreurs diagnostiques impliquent des erreurs de raisonnement, notamment lorsque les données disponibles sont mal collectées ou mal synthétisées.

Compléments

• Les causes cognitives des erreurs diagnostiques comprennent les lacunes de connaissances et la mauvaise interprétation des tests diagnostiques.

💡 Astuce mémo

Connaissances seules insuffisantes → raisonnement nécessaire → expertise sous incertitude

📖 2. Modes de raisonnement et systèmes cognitifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Reconnaissance de forme : mode de raisonnement non analytique fondé sur l’identification d’une combinaison caractéristique de signes ou d’une situation clinique déjà vécue

📝 Points essentiels

• 🔄 La démarche hypothético-déductive suit ces étapes:
  1. recueillir la présentation du problème
  2. élaborer une hypothèse
  3. acquérir et interpréter les données
  4. vérifier l’hypothèse
  5. établir le diagnostic final

📌 Le novice tend à utiliser une stratégie analytique, tandis que le clinicien expérimenté tend davantage vers une stratégie non analytique.

📌 Toute décision clinique mobilise en parallèle un système intuitif, rapide et automatique, et un système analytique, lent, délibéré, fiable mais fatigable.

💡 Astuce mémo

Intuitif rapide mais biaisé, analytique lent mais contrôlé

📖 3. Biais cognitifs et risques diagnostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Biais cognitif : raccourci utile qui peut conduire à une erreur lorsqu’il est appliqué au mauvais moment

★ À maîtriser

• Les biais associés au plus grand nombre d’erreurs sont:
  • l’ancrage
  • la clôture prématurée
  • la disponibilité

📌 L’ancrage consiste à conserver la première impression sans l’ajuster, tandis que la clôture prématurée consiste à arrêter la recherche une fois le diagnostic posé.

Compléments

• Le risque thérapeutique associe le risque pathogène et le risque iatrogène.

💡 Astuce mémo

Ancrage → clôture prématurée → disponibilité

📖 4. Sécurité diagnostique et filet de sécurité

🔑 Notions clés & Définitions

• Drapeau rouge : élément qui, à lui seul, fait basculer la conduite quelle que soit la probabilité du reste et suspend le raisonnement probabiliste

★ À maîtriser

• 🔄 Le diagnostic time out pose quatre questions: Quelle est mon hypothèse ?, Qu’est-ce qui ne colle pas ?, Quel est le pire diagnostic ici, et l’ai-je éliminé ?, Si je me trompe, comment le saurai-je ?

• 🔄 Le filet de sécurité précise:

  1. ce que le soignant pense
  2. ce qu’il attend
  3. ce qui doit alerter
  4. quoi faire, où et dans quel délai

Compléments

📌 L’efficacité du filet de sécurité dépend de sa traçabilité dans le dossier et de la vérification de la compréhension par reformulation.

💡 Astuce mémo

Hypothèse → incohérence → pire diagnostic → détection de l’erreur

📖 5. Structuration de la consultation

★ À maîtriser

• 🔄 La consultation suit trois temps:

  1. ouvrir
  2. resserrer
  3. rouvrir

• L’étape d’ouverture comprend le motif et l’ordre du jour, l’écoute sans interruption, les questions ouvertes et le recueil du contexte ainsi que des idées, inquiétudes et attentes du patient.

• SOAP comprend:

  • Subjectif
  • Objectif
  • Analyse
  • Plan

Compléments

• ICE recueille:

  • Ideas
  • Concerns
  • Expectations

• SAED comprend:

  • Situation
  • Antécédents
  • Évaluation
  • Demande

💡 Astuce mémo

Ouvrir → resserrer → rouvrir

📖 6. Décision sous incertitude

🔑 Notions clés & Définitions

• Sensibilité : fréquence des résultats positifs d’un examen chez les personnes malades
• Spécificité : fréquence des résultats négatifs d’un examen chez les personnes indemnes de la maladie

★ À maîtriser

• En soins primaires, 70 % des situations ne sont pas caractéristiques d’une maladie, tandis qu’à l’hôpital 70 % des situations sont caractéristiques d’une maladie.

• L’emploi d’un test suit les étapes de probabilité pré-test, réalisation du test, probabilité post-test, puis décision d’abstention ou d’intervention.

📌 Une probabilité pré-test faible favorise l’utilisation d’un marqueur à forte sensibilité pour obtenir une forte VPN et écarter l’hypothèse.

📌 Une probabilité pré-test forte favorise l’utilisation d’un marqueur à forte spécificité pour obtenir une forte VPP et confirmer l’hypothèse.

Compléments

• Avant de prescrire un examen, il faut se demander: quelle est la probabilité pré-test, que faire si le résultat est positif, que faire si le résultat est négatif, quels sont les risques du test et du faux positif, si le patient sait ce qui est recherché et ce qui ne l’est pas

💡 Astuce mémo

Pré-test → test → post-test → décision

📖 7. Diagnostic et modèles de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Modèle biomédical : explique la maladie par un processus biologique et conçoit le diagnostic ainsi que le traitement comme des processus d’investigation scientifique
• Modèle biopsychosocial : Le modèle biopsychosocial élargit les données recueillies aux domaines biomédical, psycho-affectif et socio-environnemental.

★ À maîtriser

📌 Le diagnostic positif identifie une affection avec une certitude étiologique complète, tandis que le résultat de consultation permet de se référer à une entité morbide sans identifier nécessairement une maladie définie par la science médicale.

Compléments

• Le modèle biomédical offre une cohérence interne et des réussites fulgurantes, mais néglige les aspects socio-culturels, fonctionnels et subjectifs de la maladie.

💡 Astuce mémo

Modèle biomédical centré maladie, modèle biopsychosocial centré personne et contexte

📖 8. Décision partagée et médecine fondée sur les preuves

🔑 Notions clés & Définitions

• Décision partagée : La décision partagée implique au moins le patient et le soignant, un partage mutuel de l’information, une participation des deux acteurs et une décision commune avec consensus.
• Essai comparatif randomisé : répartit au hasard les participants entre un groupe de traitement ou d’intervention et un groupe placebo ou comparateur
• Méta-analyse : combine statistiquement les résultats de plusieurs études indépendantes portant sur une même question de recherche

★ À maîtriser

• 🔄 La décision partagée comprend trois temps:

  1. le temps de l’équipe
  2. le temps des options
  3. le temps de la décision

• La compétence médicale combine les circonstances et la situation clinique, les données actuelles de la science, ainsi que les préférences et le comportement du patient.

📌 Une étude cas-témoins part de personnes malades et non malades pour rechercher rétrospectivement une exposition antérieure, tandis qu’une étude de cohorte suit un groupe de personnes dans le temps.

Compléments

• Les études comparatives non randomisées répartissent les participants selon le choix du patient, le choix du médecin ou le contexte de prise en charge.

💡 Astuce mémo

Équipe → options → décision

📊 Tableaux de synthèse

Principaux modes de raisonnement