Quelles informations le recueil administratif rassemble-t-il sur le patient ?
Son identité, son âge, son sexe ou genre, sa situation familiale, son adresse, ses médecins, ses couvertures sociales, sa profession, sa langue et ses personnes ressources.
À quelle date la patiente est-elle entrée en chirurgie traumatologique ?
Le 13/10/2026.
Pour quelle lésion la patiente est-elle entrée en chirurgie traumatologique ?
Une rupture totale des ligaments croisés du genou droit.
Que renseigne la présentation socioculturelle pour envisager le devenir du patient ?
Le lieu et le type d’habitation, le réseau de soutien et l’activité professionnelle.
De quelle aide la patiente a-t-elle besoin pour les soins personnels ?
D’une aide partielle pour s’habiller et faire sa toilette au lavabo.
Quelles conséquences de sa blessure préoccupent la patiente ?
Les conséquences professionnelles, financières et familiales.
Quelle confusion la patiente fait-elle au sujet du tramadol ?
Elle le confond avec un anti-inflammatoire.
Quel genou est touché par la rupture totale des ligaments croisés ?
Le genou droit.
Quelle était la cote de la douleur initiale ?
8/10.
Quand la patiente reçoit-elle le Lovenox pendant l’immobilisation ?
Une injection sous-cutanée de 40 mg par jour à 7 h, sauf avant le bloc opératoire en raison du risque hémorragique.
Quelle mesure mécanique la patiente porte-t-elle pendant l’immobilisation ?
Des bas de contention.
Quelle intervention est prévue le 13/10/2026 pour la patiente ?
Une chirurgie au bloc opératoire pour une rupture totale des ligaments croisés du genou droit.
Que précise l’histoire de la maladie concernant l’accident ?
Ses circonstances et le mode de prise en charge initial, notamment un éventuel transport par les pompiers.
Quels symptômes la patiente a-t-elle présentés après sa chute en randonnée ?
Une douleur importante au genou droit avec limitation de la mobilité et de l’appui.
Quand les pompiers ont-ils transporté la patiente aux urgences du CHU Tardy ?
Le 12/10/2026.
Où les pompiers ont-ils transporté la patiente le 12/10/2026 ?
Aux urgences du CHU Tardy à Biscarrosse.
Où et avec qui la patiente habite-t-elle ?
Dans une maison de plain-pied à Mios, avec son mari et leur fils de 8 ans.
Qui garde le fils et les animaux de la patiente pendant son hospitalisation ?
Ses parents et beaux-parents.
Quelle aide supplémentaire les amis de la patiente pourraient-ils apporter ?
Une aide supplémentaire, sans précision sur sa nature.
Quel métier exerce la patiente ?
Elle est auto-entrepreneuse et monitrice de surf.
Quel est l’IMC de la patiente et comment est-il qualifié ?
23,3, considéré comme normal.
Quels équipements la patiente porte-t-elle et quelle aide utilise-t-elle pour marcher ?
Des lunettes, des bas de contention et des béquilles.
Quels sont les deux antécédents personnels de la patiente et leurs dates ?
Un burnout en 2018 et une appendicectomie en 2001.
Quel antécédent médical le père de la patiente présentait-il ?
Une hypertension artérielle.
De quelle affection le père de la patiente est-il décédé ?
D’un AVC.
Combien d’heures la patiente dort-elle habituellement, et à quelles heures ?
Neuf heures, de 21 h à 6 h.
Pour quels soins la patiente est-elle autonome ?
Ses soins d’hygiène.
Que rapporte la patiente concernant son régime alimentaire, le poisson et les allergies ?
Elle ne suit aucun régime, ne mange pas de poisson et ne rapporte aucune allergie.
Quelle substance la patiente fume-t-elle occasionnellement ?
Du cannabis.
Comment la patiente s’exprime-t-elle malgré sa douleur ?
Calmement, sans agitation.
Quelle était la douleur de la patiente le 13/10/2026 ?
5/10 après du paracétamol à 6 h et du tramadol à 8 h.
Quel traitement antalgique oral est prescrit, avec ses doses et horaires ?
Paracétamol 500 mg, deux gélules à 6 h, 12 h et 18 h, et Topalgic 50 mg, une gélule à 8 h, 14 h et 20 h.
Comment le Xanax est-il administré avant le bloc opératoire ?
Un comprimé de 0,25 mg par voie orale, le matin une heure avant le bloc, avec un peu d’eau.
Quelles étaient la pression artérielle et le pouls le 13/10/2026 ?
135/72 et 82 bpm, indiqués comme normaux.
Quel risque d’escarre correspond au score de Norton de 20 ?
Un faible risque d’escarre.
Quel est le statut de la rééducation postopératoire de la patiente ?
Elle n’est pas confirmée.
Quelle date de retour à domicile est fixée pour la patiente ?
Aucune date n’est déterminée.
Dans quel type de maison le retour à domicile de la patiente est-il envisagé ?
Dans une maison de plain-pied.
Quel aspect des déplacements à domicile ne pose pas de problème à la patiente ?
Les déplacements avec des béquilles.
Quelles personnes constituent des ressources pour la patiente ?
Ses parents et ses beaux-parents.
Pourquoi la disponibilité du mari de la patiente est-elle limitée ?
Par son activité professionnelle.
Pourquoi une orientation vers une assistante sociale est-elle proposée à la patiente ?
En raison de difficultés financières liées à l’impact de la pathologie sur son activité professionnelle indépendante.
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1. Lors de l’admission d’une patiente, quelles informations faut-il recueillir pour constituer sa présentation administrative ?
2. Quel motif et quelle date caractérisent l’admission de la patiente en chirurgie traumatologique ?
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