Fiche de révision : Recueil de données infirmier

📋 Plan du Cours

1. Identité et admission du patient
2. Environnement et autonomie
3. Antécédents et habitudes de vie
4. Attentes et vécu du patient
5. État de santé et traitements
6. Évolution et devenir du patient

📖 1. Identité et admission du patient

★ À maîtriser

• Le recueil administratif identifie notamment le patient, son âge, son sexe ou genre, sa situation familiale, son adresse, ses médecins et couvertures sociales, sa profession, sa langue et ses personnes ressources.

• La patiente est entrée en chirurgie traumatologique le 13/10/2026 pour la prise en charge chirurgicale d’une rupture totale des ligaments croisés du genou droit.

Compléments

• L’histoire de la maladie précise les circonstances de l’accident et le mode de prise en charge initial, notamment le transport éventuel par les pompiers.

• Après une chute en randonnée, la patiente a présenté une douleur importante au genou droit avec limitation de la mobilité et de l’appui.

• Le 12/10/2026, les pompiers ont transporté la patiente aux urgences du CHU Tardy à Biscarrosse.

📖 2. Environnement et autonomie

★ À maîtriser

• La présentation socioculturelle renseigne le lieu et le type d’habitation, le réseau de soutien et l’activité professionnelle afin d’envisager le devenir du patient.

• La patiente est continente, communique bien et présente une bonne autonomie psychique, mais a besoin d’une aide partielle pour s’habiller et faire sa toilette au lavabo.

Compléments

• La patiente habite une maison de plain-pied à Mios avec son mari et leur fils de 8 ans.

• Les parents et beaux-parents de la patiente gardent son fils et ses animaux pendant l’hospitalisation, tandis que des amis pourraient apporter une aide supplémentaire.

• La patiente est auto-entrepreneuse et monitrice de surf, et son mari est lui aussi auto-entrepreneur et peu disponible pour l’aider.

• La patiente mesure 167 cm, pèse 65 kg et son IMC est de 23,3, indiqué comme normal.

• La patiente porte des lunettes et des bas de contention, et utilise des béquilles pour se déplacer.

📖 3. Antécédents et habitudes de vie

📝 Points essentiels

• Les antécédents personnels de la patiente sont un burnout en 2018 et une appendicectomie en 2001.

• Les antécédents familiaux rapportés sont une hypertension artérielle chez le père et un AVC ayant entraîné son décès.

• La patiente dort habituellement 9 heures, de 21 h à 6 h, et est autonome pour ses soins d’hygiène.

• La patiente ne suit aucun régime alimentaire, ne mange pas de poisson et ne rapporte aucune allergie.

• La patiente fume occasionnellement du cannabis.

📖 4. Attentes et vécu du patient

★ À maîtriser

• La patiente exprime du stress et de l’anxiété concernant les conséquences professionnelles, financières et familiales de sa blessure.

• La patiente connaît sa pathologie, mais a confondu le tramadol, antalgique opioïde de palier 2, avec un anti-inflammatoire.

Compléments

• La patiente s’exprime calmement sans agitation, mais son sommeil est perturbé par la douleur.

• Le 13/10/2026, la douleur de la patiente était cotée à 5/10 après la prise de paracétamol à 6 h et de tramadol à 8 h.

📖 5. État de santé et traitements

★ À maîtriser

• La rupture totale des ligaments croisés concerne le genou droit et la douleur initiale était cotée à 8/10.

📌 La patiente porte des bas de contention et reçoit du Lovenox (énoxaparine) 40 mg par injection sous-cutanée une fois par jour à 7 h pendant l’immobilisation, sauf avant le bloc opératoire en raison du risque hémorragique.

Compléments

• Le traitement antalgique indiqué est du paracétamol 500 mg, deux gélules par voie orale trois fois par jour à 6 h, 12 h et 18 h, associé au Topalgic 50 mg, une gélule par voie orale trois fois par jour à 8 h, 14 h et 20 h.

• Le Xanax (alprazolam) est prescrit par voie orale à raison d’un comprimé de 0,25 mg le matin, une heure avant le bloc, avec un peu d’eau.

• Le 13/10/2026, la pression artérielle était de 135/72 et le pouls de 82 bpm, valeurs indiquées comme normales dans l’état de santé du jour.

• Le score de Norton de la patiente est de 20, valeur située dans la plage 16 à 20, associée à un faible risque d’escarre.

📖 6. Évolution et devenir du patient

★ À maîtriser

• Une chirurgie au bloc opératoire est prévue le 13/10/2026 pour la rupture totale des ligaments croisés du genou droit.

Compléments

• La rééducation postopératoire n’est pas confirmée et la date de retour à domicile n’est pas déterminée.

• Le retour à domicile est envisagé dans une maison de plain-pied où les déplacements avec des béquilles ne posent pas de problème.

• Les parents et beaux-parents constituent des ressources pour la patiente, tandis que la disponibilité de son mari est limitée par son activité professionnelle.

• Une orientation vers une assistante sociale est proposée en raison des difficultés financières liées à l’impact de la pathologie sur l’activité professionnelle indépendante de la patiente.