Fiche de révision : Sémiologie clinique générale

📋 Plan du Cours

1. Examen général et constantes
2. Examen cardiovasculaire
3. Pouls, pression et vaisseaux
4. Examen respiratoire
5. Examen digestif
6. Foie et ascite
7. Examen urinaire
8. Sémiologie hématologique
9. Hémogramme et hémostase
10. Exploration des ganglions et de la rate
11. Seins et repères thoraciques
12. Examen de la thyroïde
13. Examen neurologique général
14. Rachis et appareil locomoteur

📖 1. Examen général et constantes

★ À maîtriser

📐 Formule — L’indice de masse corporelle se calcule par $IMC = \frac{poids\ (kg)}{taille^2\ (m)}$.

• L’IMC correspond à une maigreur sous 18,5, à une corpulence normale entre 18,5 et 24,9, à un surpoids entre 25 et 29,9, à une obésité entre 30 et 34,9, à une obésité sévère entre 35 et 39,9 et à une obésité extrême au-delà de 40.

• 🔄 La mesure du périmètre abdominal suit ces étapes:

  1. Installer le patient debout, déchaussé et ventre dévêtu
  2. Repérer la dernière côte flottante et les crêtes iliaques
  3. Placer le ruban à mi-distance sans comprimer les tissus
  4. Mesurer à la fin d’une expiration normale

• Les critères associés sont:

  • Triglycérides supérieurs à 1,5 g/l
  • HDL-cholestérol inférieur à 0,5 g/l
  • Pression artérielle au moins égale à 130/85 mmHg
  • Glycémie à jeun au moins égale à 5,6 mmol/l ou 1,10 g/l

📌 Un œdème rénal ou hépatique est blanc, mou, indolore et garde bien le godet, tandis qu’un œdème cardiaque est rosé ou rouge violacé, ferme, douloureux et garde mal le godet.

📌 La déshydratation extracellulaire se manifeste par un pli cutané persistant, tandis que la déshydratation intracellulaire se manifeste par une sécheresse des muqueuses jugales.

• La température centrale correspond principalement à la température rectale ou buccale, tandis que la température axillaire doit être bannie.

📌 Une fièvre intermittente comporte des accès séparés par une apyrexie totale, tandis qu’une fièvre continue reste élevée avec une faible rémission et une fièvre ondulante alterne progressivement poussées et rémissions complètes.

Compléments

• Au cours du cycle menstruel, la température est d’environ 36,5 °C du premier au treizième jour, augmente de 2 à 3 dixièmes de degré à partir du quatorzième jour et revient à sa valeur antérieure le premier jour des règles.

💡 Astuce mémo

Mesurer, observer, interpréter

📖 2. Examen cardiovasculaire

📝 Points essentiels

• L’examen cardiovasculaire s’effectue torse nu, dans une pièce chaude, calme et éclairée, avec le patient successivement en décubitus dorsal, en décubitus latéral gauche puis assis penché en avant, au repos et après effort.

• Le choc de pointe normal est un soulèvement systolique régulier, synchrone du pouls, punctiforme et mobile avec les changements de position, palpé au quatrième ou cinquième espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire ou légèrement en dedans.

• 🔄 La recherche du signe de Harzer comporte ces étapes:

  1. Placer le patient en décubitus dorsal
  2. Introduire le pouce droit dans l’angle xipho-costal gauche
  3. Demander une inspiration profonde
  4. Percevoir les battements du ventricule droit hypertrophié

📌 Un reflux hépato-jugulaire est positif lorsque la compression du foie entraîne une turgescence prolongée de la jugulaire droite, durant au moins une minute après l’arrêt de la compression, ce qui évoque une insuffisance ventriculaire droite.

• Les foyers d’auscultation sont:
  • Foyer mitral
  • Foyer tricuspidien
  • Foyer aortique
  • Foyer pulmonaire
  • Foyer d’Erb

• Les éléments de l’ECG correspondent à:
  • Onde P : contraction des oreillettes
  • Espace PR : conduction électrique
  • Complexe QRS : contraction des ventricules
  • Segment ST : temps de repolarisation ventriculaire
  • Onde T : repolarisation des ventricules

📖 3. Pouls, pression et vaisseaux

★ À maîtriser

📐 Formule — L’indice de pression systolique se calcule par $IPS = \frac{pression\ systolique\ la\ plus\ basse\ à\ la\ cheville}{pression\ systolique\ humérale\ la\ plus\ élevée}$.

• Un IPS compris entre 1 et 1,3 est normal, un IPS inférieur à 0,9 évoque une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, un IPS inférieur à 0,4 indique une forme décompensée et un IPS supérieur à 1,3 évoque une médiacalcose.

• Les signes d’ischémie aiguë sont:

  • Douleur
  • Pâleur
  • Refroidissement
  • Abolition des pouls en aval de l’occlusion
  • Troubles neurologiques fonctionnels

📌 Lors de la mesure auscultatoire de la pression artérielle, le premier bruit entendu correspond à la pression artérielle systolique et la disparition des bruits à la pression artérielle diastolique.

Compléments

• Le pouls pédieux peut être absent chez un sujet normal dans 5 à 10 % des cas.

💡 Astuce mémo

Pouls Corrigan ample, pouls paradoxal diminué à l’inspiration

📖 4. Examen respiratoire

📝 Points essentiels

• L’étude évalue:

  • Le type respiratoire
  • Le rythme respiratoire
  • La fréquence respiratoire
  • Le rapport entre fréquences respiratoire et cardiaque
  • La durée relative de l’inspiration et de l’expiration
  • La symétrie des deux hémithorax

• L’indice de Hirtz correspond à la différence entre le périmètre thoracique mesuré en inspiration profonde et celui mesuré en expiration profonde, et vaut normalement 6 à 7 cm.

📌 La triade de Trousseau associe abolition des vibrations vocales, matité franche en bois à limite supérieure en courbe de Damoiseau et abolition du murmure vésiculaire, évoquant un épanchement pleural liquidien de moyenne abondance, tandis que le trépied de Gaillard associe abolition des vibrations vocales, tympanisme et abolition du murmure vésiculaire, évoquant un épanchement pleural aérien.

• La ponction pleurale se réalise chez un patient assis, après désinfection, en piquant à la limite supérieure de l’épanchement et en rasant le bord supérieur de la côte pour éviter le paquet vasculo-nerveux, puis le liquide est recueilli dans trois tubes et un bocal gradué.

• Le volume courant est de 500 ml, le volume de réserve inspiratoire de 2 000 ml, le volume de réserve expiratoire de 1 000 ml et le volume résiduel de 1 200 ml.

💡 Astuce mémo

Inspecter, palper, percuter, ausculter

📖 5. Examen digestif

📝 Points essentiels

• L’abdomen est divisé en neuf régions par deux lignes verticales passant par le milieu des arcades crurales et deux lignes horizontales passant respectivement par l’extrémité externe des rebords costaux et les épines iliaques antéro-supérieures.

• La palpation abdominale se réalise en décubitus dorsal, jambes légèrement fléchies, avec les mains à plat et une palpation douce débutant par les zones les moins douloureuses, afin d’évaluer la paroi, le foie, les tumeurs, les douleurs et les hernies.

• Les positions du toucher rectal permettent:

  • Décubitus latéral gauche : rechercher une tumeur intrarectale
  • Position genu-pectorale : apprécier le volume de la prostate
  • Décubitus dorsal : explorer la face antérieure du rectum et le cul-de-sac de Douglas

📌 Le syndrome de cholestase associe notamment hyperbilirubinémie conjuguée, augmentation des phosphatases alcalines et de la gamma-GT, tandis que le syndrome de cytolyse se caractérise par une augmentation des transaminases, surtout la SGPT.

📌 Selon la loi de Courvoisier et Terrier, une vésicule palpable avec signe de Murphy négatif évoque un cancer de la tête du pancréas, tandis qu’une vésicule non palpable et un signe de Murphy positif correspondent à une vésicule scléro-atrophique avec calcul du cholédoque.

💡 Astuce mémo

Bouche, abdomen, toucher rectal

📖 6. Foie et ascite

★ À maîtriser

• Une ascite de moyenne abondance donne une matité déclive, franche, hydrique et mobile avec les changements de position, avec une sensation de résistance élastique et des signes du glaçon ou du flot parfois positifs.

📌 Dans l’ascite de grande abondance, la matité occupe tout l’abdomen, perd ses caractères de déclivité et de mobilité, tandis que les signes du glaçon et du flot sont négatifs.

• La péritonite aiguë généralisée se manifeste par une contracture abdominale douloureuse, permanente, invincible et irréductible réalisant un ventre de bois, avec abolition de la respiration abdominale.

Compléments

📌 Le signe de la règle différencie un kyste de l’ovaire d’une ascite : les pulsations aortiques sont transmises à la règle dans le kyste ovarien, mais le liquide déplacé dans les flancs les empêche dans l’ascite.

💡 Astuce mémo

Ascite moyenne mobile, ascite abondante fixe

📖 7. Examen urinaire

★ À maîtriser

• Le contact lombaire correspond à la perception d’un rein augmenté de volume ou ptosé lorsque la main postérieure placée dans la fosse lombaire rencontre la main antérieure à chaque inspiration.

• Les caractères sémiologiques d’un gros rein sont:

  • Contact lombaire
  • Ballottement rénal
  • Matité barrée par la sonorité colique
  • Mobilité avec les mouvements respiratoires

• Les points urétéraux correspondent à:

  • Point supérieur : rein, bassinet et extrémité supérieure de l’uretère
  • Point moyen : jonction des portions lombaire et pelvienne de l’uretère
  • Point inférieur : portion terminale de l’uretère

Compléments

• Les points douloureux urétéraux traduisent la présence d’une lithiase urétérale ou d’une inflammation.

📖 8. Sémiologie hématologique

★ À maîtriser

• Les valeurs normales de l’hémoglobine sont de 12 à 16 g/100 ml chez la femme et de 14 à 18 g/100 ml chez l’homme, tandis que les leucocytes sont normalement compris entre 4 000 et 10 000/mm3.

• Le taux normal de réticulocytes est de 0,5 à 2 %, soit environ 75 000/mm3, avec une anémie régénérative au-delà de 120 000/mm3 et arégénérative en dessous de 120 000/mm3.

📐 Formule — Le volume globulaire moyen se calcule par $VGM = \frac{hématocrite}{nombre\ de\ globules\ rouges} \times 10$ et est normalement compris entre 80 et 95 femtolitres.

• Le temps de saignement normal mesuré par la méthode de Duke est de 2 à 4 minutes et devient pathologique au-delà de 5 minutes.

Compléments

• Le signe du lacet se recherche en maintenant le brassard gonflé pendant cinq minutes à la pression moyenne, puis en comptant les pétéchies de l’avant-bras, normalement absentes ou inférieures à 10.

📖 9. Hémogramme et hémostase

★ À maîtriser

• Les valeurs usuelles de la FNS sont de 4 à 5,5 millions/mm3 de globules rouges chez la femme et de 4,5 à 6,5 millions/mm3 chez l'homme, avec une hémoglobine de 12 à 16 g/100 ml chez la femme et de 14 à 18 g/100 ml chez l'homme.

• Les valeurs usuelles sont un hématocrite de 38 à 47 % chez la femme et de 42 à 54 % chez l'homme, des leucocytes de 4 000 à 10 000/mm3 et des plaquettes de 200 000 à 400 000/mm3.

📌 Une anémie est régénérative lorsque le nombre absolu de réticulocytes dépasse 120 000/mm3 et arégénérative lorsqu'il est inférieur à 120 000/mm3.

📌 Le temps de saignement de Duke est normalement de 2 à 4 minutes et devient pathologique au-delà de 5 minutes, tandis que le temps de Howell normal est compris entre 1 minute 30 secondes et 2 minutes.

Compléments

📐 Formule — Le volume globulaire moyen vérifie $VGM = \frac{hématocrite}{nombre\ de\ globules\ rouges} \times 10$ et sa valeur normale est de 80 à 95 femtolitres.

💡 Astuce mémo

Réticulocytes élevés : anémie régénérative ; réticulocytes bas : anémie arégénérative

📖 10. Exploration des ganglions et de la rate

🔑 Notions clés & Définitions

• Splénomégalie : Rate palpable, mate à la percussion, mobile avec les mouvements respiratoires, à bord antérieur crénelé, sans contact lombaire et dont le pôle supérieur n'est pas palpable.

★ À maîtriser

📌 Une adénopathie est localisée lorsqu'elle concerne une seule aire ganglionnaire, loco-régionale lorsqu'elle concerne plusieurs aires du même côté du diaphragme et généralisée lorsqu'elle concerne des aires situées de part et d'autre du diaphragme.

• La recherche d'une splénomégalie de petite taille se réalise en décubitus latéral droit, position qui améliore la palpation de la rate.

Compléments

• Les ganglions épitrochléens se recherchent au-dessus de l'épitrochlée, le long de la face postéro-interne du bras, et drainent la main.

• Les adénopathies médiastinales sont suspectées cliniquement, notamment devant un syndrome de la veine cave supérieure, puis explorées par imagerie, tandis que les adénopathies abdominales intrapéritonéales ne sont palpables que lorsqu'elles sont volumineuses et que les adénopathies rétropéritonéales ne sont pas palpables.

📌 La rate 1 est palpable uniquement lors de l'inspiration profonde, la rate 2 lors de la respiration normale sans dépasser la moitié de la distance entre le rebord costal et l'ombilic, et la rate 3 descend au-dessous de cette ligne sans dépasser l'horizontale passant par l'ombilic.

💡 Astuce mémo

Localiser, palper, caractériser

📖 11. Seins et repères thoraciques

🔑 Notions clés & Définitions

• Angle de Louis : Arête saillante formée par la jonction du corps et du manubrium sternal ; il repère le deuxième espace intercostal, la bifurcation trachéale et la limite supérieure des oreillettes.

📝 Points essentiels

• L'examen des seins comprend une inspection comparative assise, bras levés puis paumes pressées, suivie d'une palpation assise et couchée de chaque quadrant, de la recherche d'un écoulement mamelonnaire et de l'examen des creux axillaires et sus-claviculaires.

📖 12. Examen de la thyroïde

📝 Points essentiels

• L'examen de la thyroïde associe l'inspection, la palpation de l'isthme et des lobes, la recherche d'un frémissement, l'évaluation de la mobilité à la déglutition, l'auscultation et la recherche d'adénopathies cervicales.

📌 Un goitre simple peut être diffus, de type 1 palpable, de type 2 visible et palpable, de type 3 en besace, ou nodulaire ; un cancer thyroïdien peut provoquer une dysphonie, une dysphagie, une dyspnée et des adénopathies cervicales.

💡 Astuce mémo

Inspecter, palper, faire déglutir, ausculter

📖 13. Examen neurologique général

★ À maîtriser

• Le score de Glasgow évalue l'ouverture des yeux sur 4 points, la réponse verbale sur 5 points et la réponse motrice sur 6 points, pour un total compris entre 3 et 15.

📌 Le signe de Romberg correspond à une impossibilité de maintenir la station debout yeux fermés avec oscillations puis chute, indiquant une atteinte de la sensibilité proprioceptive, tandis que le pseudo-Romberg provoque une chute vers le côté atteint et indique une atteinte vestibulaire unilatérale.

• La cotation musculaire comprend:

  • 0 : pas de contraction visible
  • 1 : contraction sans déplacement
  • 2 : mouvement après élimination de la pesanteur
  • 3 : mouvement contre la pesanteur
  • 4 : mouvement contre la pesanteur et la résistance
  • 5 : force musculaire normale

• Le réflexe rotulien provoque une extension de la jambe par contraction du quadriceps et explore principalement L4, tandis que le réflexe achilléen provoque une extension du pied par contraction du triceps sural et explore principalement S1.

• Le signe de Babinski est une extension lente du gros orteil, parfois accompagnée d'un écartement des autres orteils, et traduit une lésion du faisceau pyramidal ou du cortex ; il est physiologique chez l'enfant avant l'âge de 2 ans.

• Dans une surdité de transmission, le Weber se latéralise vers l'oreille malade et le Rinne est négatif avec une conduction aérienne inférieure à la conduction osseuse, tandis que dans une surdité de perception le Weber se latéralise vers l'oreille saine et le Rinne reste positif.

• La ponction lombaire se réalise en décubitus latéral sur un plan dur, tête et membres inférieurs en flexion forcée, en repérant L4-L5 ou L5-S1 puis en introduisant l'aiguille sous la ligne joignant les crêtes iliaques, dans un plan médian légèrement oblique vers l'extrémité céphalique.

Compléments

• Le réflexe photomoteur normal entraîne un myosis de l'œil éclairé et de l'autre œil, tandis que le réflexe d'accommodation à la distance s'accompagne également d'un myosis lors du rapprochement progressif d'un objet.

💡 Astuce mémo

Posture, démarche, nerfs crâniens, motricité, réflexes, sensibilité, coordination, méninges

📖 14. Rachis et appareil locomoteur

★ À maîtriser

📌 Lors de l'épreuve de Queckenstedt-Stookey, la compression des veines jugulaires pendant 20 secondes augmente normalement rapidement la pression du liquide céphalo-rachidien jusqu'à 30 cm, avec un retour à la normale en 20 secondes ; en cas de compression médullaire, la pression ne s'élève pas.

Compléments

• La pression moyenne du liquide céphalo-rachidien chez le sujet couché est de 12 à 15 cm d'eau et augmente sous l'influence d'une compression abdominale.

📌 La manœuvre de Lasègue consiste à fléchir le membre inférieur tendu sur le bassin en décubitus dorsal, tandis que le Lasègue inverse consiste à réaliser une hyperextension de la cuisse sur le bassin en décubitus ventral.

• L'examen des mouvements du rachis apprécie la flexion debout, l'hyperextension en décubitus ventral et la flexion du tronc en décubitus dorsal avec les chevilles maintenues.

📊 Tableaux de synthèse

Principales courbes thermiques

Comparaison des signes de station