★ À maîtriser
Compléments
★ À maîtriser
Le squelette humain compte généralement 206 os, avec des variations interindividuelles possibles, et représente en moyenne 20 % du poids corporel.
L’os comprend 30 % de matières organiques, dont l’osséine, 45 % de sels minéraux et 25 % d’eau.
📌 La moelle rouge, située dans l’os spongieux, assure l’hématopoïèse, tandis que la moelle jaune, située dans le canal médullaire, est surtout composée de cellules adipeuses.
Le rachis comprend :
La cage thoracique protège le cœur et les poumons et comprend les vertèbres thoraciques, le sternum et 12 paires de côtes.
📌 Les côtes 1 à 7 sont vraies, les côtes 8 à 10 sont fausses car elles s’associent au 7e cartilage costal, et les côtes 11 et 12 sont flottantes car elles n’ont pas de contact avec le sternum.
Compléments
On distingue les os longs, les os courts, les os plats, les os irréguliers et les os sésamoïdes.
Le tissu osseux assure un soutien mécanique et protège les organes et le système nerveux.
Le tissu osseux participe à l’homéostasie phosphocalcique en stockant ou libérant des sels minéraux, avec l’intestin et les reins.
La moelle hématopoïétique présente dans l’espace médullaire des os produit les cellules sanguines.
L’os vivant est vascularisé et innervé ; sa partie externe comprend le périoste et l’os compact, tandis que les épiphyses contiennent notamment du cartilage articulaire et de l’os spongieux.
Les trois types de cellules osseuses et leurs rôles sont :
L’ossification des cartilages de conjugaison marque la fin de la croissance osseuse, en moyenne entre 18 et 25 ans.
Imagine une éponge rigide au centre de l’os, entourée d’une coque compacte.
★ À maîtriser
📌 Les articulations fixes, ou synarthroses, sont immobiles, les articulations semi-mobiles, ou amphiarthroses, autorisent des mouvements d’amplitude limitée, et les articulations mobiles, ou diarthroses, permettent des mouvements variés et de grande amplitude.
Une articulation mobile comprend :
Les muscles sont les organes du mouvement et du maintien de la posture, contribuent à la protection des os et des organes internes, et sont au nombre de 637 dans le corps humain.
📌 Les muscles lisses se trouvent dans les parois des viscères et sont contrôlés par le système nerveux autonome, tandis que les muscles striés sont généralement volontaires, à l’exception du myocarde.
📌 Les ligaments relient deux os, tandis que les tendons relient un os à un muscle.
Compléments
Les surfaces articulaires sont constituées de deux os recouverts de cartilage non vascularisé.
La capsule articulaire et les ligaments maintiennent les surfaces osseuses en contact.
La synoviale tapisse la capsule et sécrète la synovie, un lubrifiant articulaire, tandis que le cartilage contribue au glissement.
Dans l’arthrose, le cartilage s’abîme et le glissement articulaire se fait moins bien.
Les propriétés communes des muscles sont :
Les muscles striés comprennent :
La contraction musculaire nécessite de l’ATP, énergie chimique formée par les mitochondries à partir de l’oxydation du glucose.
Le calcium permet la formation des ponts entre l’actine et la myosine et la transmission du message nerveux qui induit la contraction musculaire.
Le calcium permet les ponts actine-myosine → le sarcomère raccourcit.
★ À maîtriser
📌 Dans la fièvre, l’hypothalamus orchestre l’élévation de température, tandis que dans l’hyperthermie la chaleur exogène s’accumule sans intervention de l’hypothalamus.
Lors d’une fièvre infectieuse, les pyrogènes exogènes déclenchent la libération de cytokines pyrogènes endogènes par les macrophages et certains lymphocytes, puis la stimulation hypothalamique entraîne la libération de prostaglandines, notamment PGE2, et la thermogenèse.
Les signes de gravité de la fièvre sont : les convulsions, la confusion ou l’altération de la conscience, la tachycardie, la tachypnée ou la détresse respiratoire, la déshydratation, la pâleur, les marbrures ou la cyanose, la raideur de la nuque
Les antipyrétiques sont envisagés si la température dépasse 38,5 °C, si la fièvre dure plus de 2 jours ou si elle est mal supportée; le paracétamol est privilégié, tandis que l’ibuprofène ou l’aspirine peuvent éventuellement être utilisés et que l’aspirine est déconseillée chez l’enfant.
Compléments
Chez une personne saine, la température corporelle reste à peu près constante entre 36 °C et 37,6 °C, et la température centrale de référence est d’environ 37 °C.
La fièvre contribue à la défense de l’organisme en augmentant la réponse immunitaire et en diminuant la croissance et la reproduction des agents infectieux.
Les causes de fièvre comprennent : les infections bactériennes, virales, fongiques ou parasitaires, les tumeurs comme les lymphomes et les leucémies, les maladies auto-immunes ou inflammatoires comme le lupus, la maladie de Horton et la maladie de Crohn, certaines substances ou certains médicaments, dont les neuroleptiques et les anesthésiants, les drogues, les vaccins
Une fièvre isolée et aiguë durant moins de 4 jours est le plus souvent liée à une infection et doit inciter à rechercher des signes cliniques d’infection.
Les symptômes de la fièvre comprennent :
Une température extrême supérieure à 41 °C peut provoquer un dysfonctionnement cellulaire et une défaillance irréversible des organes, notamment du cœur et du cerveau, engageant le pronostic vital.
La prise en charge de la fièvre consiste à surveiller régulièrement la température, à éviter de trop couvrir la personne et de surchauffer la pièce, et à lui faire boire suffisamment; une consultation est indiquée chez un nourrisson de moins de 3 mois, si la fièvre persiste plus de 2 jours avant 2 ans ou plus de 3 jours ensuite, si elle ne baisse pas avec les médicaments ou si des signes de gravité apparaissent.
★ À maîtriser
📌 La douleur aiguë débute soudainement et dure de façon limitée, tandis que la douleur chronique persiste ou récidive depuis plus de 3 mois et est considérée comme une pathologie en soi.
Dans la transmission nociceptive, la stimulation des nocicepteurs crée un influx nerveux transmis par les fibres à la moelle épinière, puis au thalamus et au cortex, où il est décodé comme une douleur.
L’autoévaluation de la douleur repose notamment sur une échelle verbale de 0 à 4 ou une échelle visuelle analogique de 0 à 10; à partir de 2/4, de 4/10 ou d’une douleur jugée modérée, une prise en charge est nécessaire.
Compléments
La douleur comporte quatre composantes :
Les trois mécanismes de douleur sont :
La bradykinine, les prostaglandines, la substance P, la sérotonine, l’histamine, le potassium, l’adénosine, les leucotriènes, le TNF α, l’IL 1, l’IL 6, l’ATP et le glutamate peuvent sensibiliser ou stimuler les nocicepteurs, tandis que le GABA et les endorphines inhibent l’influx douloureux.
La douleur neuropathique peut se manifester par des brûlures, des décharges électriques, un froid douloureux, une sensation d’étau ou de compression, des crampes, des paresthésies ou des démangeaisons, et peut accompagner la sciatique, la cruralgie, le zona, les neuropathies diabétiques ou la sclérose en plaques.
📌 L’autoévaluation est réalisée par le patient, tandis que l’hétéroévaluation est réalisée par un tiers en observant le comportement lorsque la communication verbale est impossible.
★ À maîtriser
Lorsqu’elle est contrôlée, l’inflammation est un processus physiologique non spécifique de défense qui détecte l’agent agresseur, l’élimine ou l’isole.
Les signes cliniques caractéristiques de l’inflammation sont :
Les causes d’inflammation comprennent : les infections par des bactéries, virus, parasites ou champignons, les traumatismes, la nécrose tissulaire, la chaleur ou le froid, les rayons ultraviolets ou X, les corps étrangers, les agents chimiques comme les caustiques, toxines et venins
🔄 La réaction inflammatoire se déroule en trois phases :
Lors de l’initiation, les leucocytes — macrophages, mastocytes et cellules dendritiques — détectent les corps étrangers et identifient l’agresseur, ce qui déclenche la réaction inflammatoire et la libération de médiateurs chimiques.
L’augmentation de la perméabilité vasculaire permet l’exsudation de protéines sanguines, d’eau et de plasma vers les tissus conjonctifs, ce qui produit un œdème.
La douleur inflammatoire résulte d’une stimulation directe des nocicepteurs par la pression de l’œdème et d’une stimulation indirecte par les médiateurs chimiques.
Compléments
L’inflammation peut s’accompagner de fièvre, d’altération de l’état général et d’un syndrome inflammatoire biologique caractérisé par une augmentation de la CRP et de la VS.
La vasodilatation de la phase d’initiation augmente l’afflux sanguin vers la zone lésée et contribue à la chaleur et à la rougeur.
Dans la phase cellulaire, les leucocytes phagocytent les agents pathogènes et éliminent les débris cellulaires.
La détersion nettoie la zone inflammatoire en éliminant les tissus nécrosés, les agents pathogènes et les exsudats par phagocytose, en même temps que la phase cellulaire.
Lors de la réparation tissulaire, l’œdème est drainé dans la circulation lymphatique et résorbé, tandis que l’intégrité du tissu agressé est restaurée et l’inflammation régulée.
Initiation vasculaire → amplification cellulaire → réparation tissulaire
★ À maîtriser
Les médiateurs chimiques interviennent à toutes les étapes de la réaction inflammatoire et interagissent par des cascades d’activation.
Les médiateurs inflammatoires les plus impliqués sont : l’histamine, les cytokines TNF-α, IL-1, IL-6, les interférons et les chimiokines, la bradykinine, les médiateurs lipidiques leucotriènes et prostaglandines
Les médiateurs lipidiques sont synthétisés à partir des phospholipides membranaires sous l’influence de la phospholipase A2, activée par le TNF-α ; l’acide arachidonique ainsi produit est transformé par les cyclo-oxygénases en prostaglandines et par la 5-lipoxygénase en leucotriènes.
📌 L’inflammation aiguë est une réponse protectrice et réparatrice qui s’installe brutalement et dure de quelques jours à quelques semaines, tandis que l’inflammation chronique est une réponse anormale, nocive et dégénérative qui persiste ou s’aggrave pendant plusieurs mois ou années.
Compléments
Les médiateurs de l’inflammation déclenchent le signal d’alerte, engendrent la vasodilatation, initient la douleur, attirent et recrutent les leucocytes, puis activent la réparation tissulaire notamment par les fibroblastes qui synthétisent le collagène.
Lors de la régénération, de nouveaux médiateurs ralentissent le recrutement des leucocytes et stoppent la réaction inflammatoire, tandis que les cytokines anti-inflammatoires modulent et réduisent l’intensité de la réponse.
L’inflammation chronique peut faire suite à une inflammation aiguë si sa cause persiste ou si les épisodes aigus se répètent avec des destructions tissulaires de moins en moins bien réparées, ou apparaître d’emblée sous forme chronique.
L’inflammation chronique s’explique essentiellement par l’augmentation de la sécrétion de cytokines, surtout TNF-α et IL-6.
★ À maîtriser
📌 La prise en charge de la lombalgie privilégie le mouvement adapté à la douleur, la chaleur, les étirements et les antalgiques, plutôt que le repos strict.
Compléments
La lombalgie peut être déclenchée par un mouvement brutal ou extrême, un effort excessif ou parfois un mouvement banal, souvent appelé « faux mouvement ».
Les facteurs de risque comprennent :
📌 Une ceinture lombaire peut être portée lors d’une douleur aiguë ou d’activités susceptibles de provoquer une douleur dorsale, mais ne doit pas être portée en permanence.
★ À maîtriser
La sciatique provoque une douleur de type décharge électrique irradiant dans la fesse, puis éventuellement vers l’arrière de la cuisse, le mollet ou le pied ; elle est accentuée par certains mouvements et la position assise, et soulagée en position allongée.
La cruralgie provoque une douleur de type décharge électrique dans le bas du dos, irradiant vers le haut de la cuisse et pouvant descendre jusqu’au pied.
📌 Le traitement de la sciatique ou de la cruralgie limite le repos à la période de douleur intense et prévoit une reprise d’activité dès que possible, avec application de froid en phase aiguë, généralement pendant 48 h, puis de chaleur.
Compléments
La sciatique résulte notamment d’une compression du nerf entre les vertèbres L4, L5 ou S1, tandis que la cruralgie peut résulter d’une compression entre L2, L3 ou L4.
Les causes possibles comprennent : une hernie discale, l’arthrose, un canal lombaire étroit, un traumatisme, une inflammation du muscle piriforme pour la sciatique, une inflammation du muscle psoas pour la cruralgie
La sciatique et la cruralgie peuvent s’accompagner de fourmillements et d’engourdissements.
Le traitement peut associer :
La prévention repose sur :
Sciatique : trajet vers l’arrière de la cuisse ; cruralgie : trajet vers le haut de la cuisse.
★ À maîtriser
Une hernie discale peut provoquer une inflammation autour du disque endommagé et une douleur dans le bas du dos, le cou, les bras ou les membres inférieurs si elle comprime un nerf ; elle régresse spontanément en quelques semaines dans 90 % des cas ou devient chronique.
Le traitement peut associer :
La stratégie thérapeutique de l’arthrose associe : perte de poids et activité physique adaptée, antalgiques (paracétamol en priorité, avec ou sans AINS lors d’une crise), traitements anti-arthrosiques d’action longue, traitements locaux, dispositifs médicaux, rééducation ou kinésithérapie, chirurgie par prothèse
📌 Dans l’arthrose, l’usure du cartilage constitue le point de départ des problèmes articulaires, tandis que dans l’arthrite, l’inflammation chronique est à l’origine des lésions articulaires.
Compléments
La hernie discale est liée à une rupture ou à une fissure de l’enveloppe qui entoure le disque.
Les facteurs de risque comprennent :
📌 Une chirurgie peut être envisagée si la hernie discale devient chronique ou si les symptômes sont trop importants.
📌 Une ceinture lombaire est possible lorsque la hernie discale concerne les vertèbres lombaires.
La prévention de la hernie discale repose sur le renforcement des muscles du dos et des abdominaux ainsi que sur la lutte contre le surpoids.
Les disques intervertébraux sont souples, résistants et riches en eau ; ils amortissent les chocs et assurent la souplesse de la colonne vertébrale.
Les traitements anti-arthrosiques d’action longue cités sont :
Les traitements locaux de l’arthrose comprennent l’injection d’un corticoïde ou d’acide hyaluronique.
La majeure partie des arthrites inflammatoires est auto-immune et correspond à un dérèglement de la réponse inflammatoire.
Dans l’arthrite, l’inflammation est à l’origine de la destruction du cartilage et de ses conséquences, alors que dans l’arthrose la destruction du cartilage précède les problèmes articulaires.
Pression excessive → fissure de l’enveloppe → saillie discale et compression possible d’un nerf.
★ À maîtriser
Dans la polyarthrite rhumatoïde, des anticorps dirigés contre la membrane synoviale provoquent une inflammation qui entraîne l’érosion et l’amincissement du cartilage, la déminéralisation des os et la fragilisation des tendons et des ligaments, jusqu’à la destruction des articulations.
Les opioïdes, aussi appelés opiacés ou analgésiques morphiniques, imitent l’action des endorphines en agissant sur les récepteurs opioïdes.
📌 Les agonistes purs agissent essentiellement sur les récepteurs µ et leur action n’est pas plafonnée quand la dose augmente, tandis que les agonistes-antagonistes sont des agonistes partiels κ et des antagonistes µ dont l’action est plafonnée, ce qui limite notamment le risque de dépression respiratoire.
Les morphiniques faibles cités comprennent :
Les morphiniques forts sont classés en :
Compléments
La polyarthrite rhumatoïde touche environ 1 % de la population, atteint les femmes 2 à 3 fois plus souvent que les hommes et apparaît généralement entre 30 et 50 ans.
L’activation des récepteurs opioïdes µ peut produire :
L’activation des récepteurs opioïdes κ produit :
Les morphiniques faibles sont des agonistes purs des récepteurs opioïdes µ, et le tramadol inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
La codéine est indiquée dans les douleurs légères à modérées, tandis que l’opium et le tramadol sont indiqués dans les douleurs modérées à intenses.
Les effets indésirables communs aux morphiniques faibles comprennent :
📌 Le tramadol et la codéine nécessitent une ordonnance sécurisée limitée à 12 semaines.
Le fentanyl transdermique a une action lente (12 h) mais durable (72 h), tandis que le fentanyl transmuqueux a une action rapide (5 à 15 min) mais brève (1 à 4 h).
Les formes transmuqueuses de fentanyl citées sont : les comprimés sublinguaux Abstral® et Recivit®, le comprimé gingival Effentora®, le comprimé avec applicateur buccal Actiq®, le film orodispersible Breakyl®, les solutions pour pulvérisation nasale Instanyl® et Pecfent®
Agoniste pur : effet non plafonné ; agoniste-antagoniste : effet plafonné.
★ À maîtriser
📌 Breakyl® comporte une surface blanche sans fentanyl et une surface rose contenant le fentanyl, qui doit être placée contre la cavité buccale.
📌 Effentora®, Recivit® et Abstral® doivent être retirés de la plaquette puis placés immédiatement dans la cavité buccale, près d’une molaire entre la joue et la gencive.
📌 Le fentanyl transmuqueux peut traiter les accès douloureux paroxystiques en complément d’un traitement morphinique à libération prolongée si nécessaire.
La constipation apparaît systématiquement dès le début d’un traitement par morphinique fort et impose la coprescription d’un laxatif.
La dépression respiratoire est modérée aux doses thérapeutiques, mais le surdosage constitue un risque important.
Les signes de surdosage comprennent :
🔄 La conduite à tenir en cas de surdosage est :
Compléments
📌 Effentora® ne doit être ni sucé, ni mâché, ni avalé, car ces usages entraînent des concentrations plasmatiques inférieures à celles obtenues conformément aux instructions.
Les morphiniques forts peuvent provoquer des nausées et des vomissements, qui peuvent conduire à prescrire un antiémétique.
Les morphiniques forts peuvent entraîner confusion mentale, somnolence et vertiges.
Une dépendance physique et psychique peut apparaître sous morphiniques forts, avec un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal.
Les formes transmuqueuses de fentanyl peuvent provoquer des irritations, des lésions buccales et des lésions dentaires.
Surdosage → dépression respiratoire et coma
★ À maîtriser
📌 L’association d’un agoniste pur avec un agoniste-antagoniste morphinique est contre-indiquée, car le blocage compétitif des récepteurs peut diminuer l’analgésie et déclencher un syndrome de sevrage.
Compléments
L’épilepsie non contrôlée constitue une contre-indication à la morphine et à l’hydromorphone.
En cas de grossesse, les contre-indications doivent être vérifiées selon le terme et la molécule, et chez l’enfant l’âge minimal doit être vérifié selon la molécule.
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non, figurent parmi les associations contre-indiquées avec les morphiniques forts.
La méthadone est contre-indiquée avec les médicaments sérotoninergiques.
L’association de morphiniques agonistes entre eux majore le risque de dépression respiratoire, qui peut être fatale en cas de surdosage.
Les médicaments sédatifs majorent la dépression centrale, tandis que les benzodiazépines et apparentés majorent la sédation et la dépression respiratoire, avec un risque de coma et de décès notamment chez la personne âgée.
★ À maîtriser
📌 Tous les opiacés forts sont des stupéfiants, sauf la buprénorphine, qui est un assimilé-stupéfiant.
📌 Un délai de carence de 3 jours suivant la date de rédaction de l’ordonnance, ou la fin de la fraction précédente, s’applique à la dispensation des opiacés forts stupéfiants; passé ce délai, seules les unités nécessaires à la durée restante sont délivrées.
Compléments
La prescription de tramadol, de codéine ou de dihydrocodéine nécessite une ordonnance sécurisée indiquant en toutes lettres le dosage, la posologie et la durée du traitement, ou une e-prescription.
Les stupéfiants sont soumis à un régime réglementaire plus strict concernant la prescription, la détention, la comptabilité et la dispensation.
La délivrance des opiacés forts stupéfiants peut être fractionnée par périodes de 7 ou 14 jours selon la molécule, sauf si le prescripteur indique « Délivrance en une seule fois ».
L’ordonnancier unique peut être informatisé et doit être conservé pendant 10 ans.
Le registre comptable des stupéfiants consigne chaque entrée et sortie, fait l’objet d’une balance mensuelle obligatoire et se conserve 10 ans à compter de sa dernière mention.
★ À maîtriser
📌 La prise en charge de la douleur doit, si possible, être progressive et le médicament est choisi selon l’intensité de la douleur.
📌 Les antalgiques de palier 1 peuvent être associés à ceux des paliers 2 ou 3, mais l’association des paliers 2 et 3 est évitée en raison du risque accru d’effets indésirables.
Les trois paliers de l’OMS associent intensité et traitement :
Le paracétamol est le traitement de première intention de toute douleur aiguë.
Les opiacés ne sont pas recommandés en première intention dans la douleur aiguë, même sévère, ni en deuxième intention dans la migraine quelle que soit son intensité.
Dans la douleur cancéreuse intense, la morphine est le traitement de référence; le traitement est instauré par titration progressive avec des formes à libération immédiate, puis converti après titration en formes à libération prolongée en deux prises par jour.
Dans la douleur chronique non cancéreuse, les opiacés ne sont envisagés que si les alternatives médicamenteuses ou non médicamenteuses sont insuffisantes.
Les douleurs neuropathiques peuvent être prises en charge par la carbamazépine, la prégabaline, la gabapentine ou la phénytoïne, ainsi que par l’amitriptyline, la clomipramine ou la duloxétine.
Compléments
📌 Le fentanyl transmuqueux n’est pas recommandé et n’a pas d’AMM dans la douleur aiguë en raison des risques de détresse respiratoire et de mésusage.
📌 Les accès douloureux paroxystiques liés au cancer sont traités par le fentanyl transmuqueux.
Le fentanyl transmuqueux et l’hydromorphone n’ont pas d’AMM dans la douleur chronique non cancéreuse.
Les douleurs neuropathiques peuvent aussi être prises en charge par neurostimulation périphérique ou centrale, psychothérapie et approches psychocorporelles telles que la relaxation, la sophrologie ou l’hypnose.
★ À maîtriser
📌 L’automédication doit privilégier le paracétamol et les durées ainsi que les quantités prescrites doivent toujours être respectées.
Compléments
Une prise en charge trop tardive ou insuffisante favorise l’installation de douleurs chroniques; le patient doit signaler sans délai l’apparition ou l’aggravation de la douleur.
La recherche de la cause ne doit pas retarder le traitement antalgique, tandis que le traitement causal peut être instauré ultérieurement si nécessaire.
La délivrance d’opiacés doit s’accompagner d’une information sur les principaux effets indésirables et leur prévention, notamment la constipation et l’usage d’un laxatif.
La vigilance au risque de pharmacodépendance est particulièrement importante chez les patients à risque de trouble de l’usage des opiacés.
★ À maîtriser
📌 En cas de diarrhées sous thiocolchicoside (Miorel®), il faut diminuer la posologie; ce médicament est indiqué dans les contractures rachidiennes pour une courte durée.
📌 Les AINS de première génération inhibent les COX-1 et COX-2, tandis que les AINS de deuxième génération, ou coxibs, inhibent uniquement la COX-2.
Compléments
La plupart des décontractants musculaires sont soumis à ordonnance et non remboursés, leur balance bénéfice-risque étant peu favorable.
La quinine associée à l’aubépine (Okimus®) est indiquée dans les crampes musculaires et se prend au coucher.
La COX-1 est présente à l’état physiologique, tandis que la COX-2 est produite au moment de la réaction inflammatoire.
Blocage des COX → baisse des prostaglandines
★ À maîtriser
À très faible dose, les AINS ont un effet antiagrégant plaquettaire; à faible dose, ils ont des effets antalgiques et antipyrétiques, notamment l’ibuprofène contre la fièvre et la douleur.
À dose plus élevée, les AINS sont utilisés en rhumatologie pour l’arthrite, les crises de goutte, les lombalgies et les tendinites, ainsi qu’en traumatologie, en ORL, en stomatologie et en urologie pour les coliques néphrétiques.
📌 L’utilisation des AINS doit être de courte durée et à la dose la plus faible possible, avec arrêt dès la disparition des symptômes inflammatoires.
Les effets indésirables fréquents des AINS comprennent les gastralgies, les brûlures d’estomac, les nausées, les vomissements et les douleurs abdominales; plus rarement, ils peuvent provoquer un ulcère gastroduodénal, une hémorragie ou une perforation digestive.
Les AINS peuvent diminuer le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire, entraînant un risque d’insuffisance rénale aiguë.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d’allergie connue à l’aspirine ou à un autre AINS, d’ulcère gastroduodénal évolutif, d’antécédent d’hémorragie ou de perforation digestive, de maladie inflammatoire intestinale, d’allaitement, d’HTA non contrôlée, de pathologie cardiovasculaire, d’insuffisance rénale ou hépatique sévère, d’asthme sévère ou d’exposition au soleil, particulièrement avec le kétoprofène; leur emploi chez l’enfant dépend de la molécule.
📌 En cas de fièvre associée à une infection courante, il faut éviter l’automédication par AINS et privilégier le paracétamol; il ne faut pas associer deux anti-inflammatoires, AINS ou AIS.
📌 Les AIS inhibent la phospholipase A2 en amont de la production d’acide arachidonique, tandis que les AINS bloquent les cyclooxygénases; les deux classes diminuent la synthèse des prostaglandines.
Compléments
Le flurbiprofène et l’acide méfénamique sont indiqués contre les douleurs de dysménorrhée.
Les effets cutanés des AINS comprennent la photosensibilisation, particulièrement avec le kétoprofène, l’urticaire, les éruptions cutanées et des dermatoses bulleuses graves pouvant être mortelles.
Les AINS peuvent diminuer les défenses contre l’infection et en masquer les signes, provoquer asthme ou bronchospasme, hépatite, hypertension, infarctus du myocarde ou AVC; les risques cardiovasculaires sont surtout signalés avec les coxibs.
Chez l’enfant, le syndrome de Reye peut survenir lors du traitement par aspirine de la fièvre associée à une infection virale telle que la varicelle ou la grippe.
📌 Pour limiter les effets digestifs des AINS, il est conseillé de les prendre au milieu d’un repas; un IPP peut être prescrit en prévention chez les sujets à risque d’ulcère ou d’œsophagite, et tout saignement digestif impose leur arrêt.
★ À maîtriser
Les glucocorticoïdes de synthèse sont indiqués dans certaines inflammations aiguës, notamment ORL, oculaires et rhumatismales, dans des maladies inflammatoires chroniques, des réactions allergiques, les maladies auto-immunes, les greffes d’organe et certains protocoles de chimiothérapie anticancéreuse.
Les effets indésirables des corticoïdes sont prévisibles, découlent de leurs propriétés et sont corrélés à la durée de la corticothérapie.
Les effets indésirables des AIS comprennent des troubles métaboliques et osseux, une rétention hydrosodée avec œdème et hypertension, une hypokaliémie, un syndrome cushingoïde, des irrégularités menstruelles et une insuffisance surrénalienne possible après l’arrêt brutal d’un traitement chronique.
📌 Pour une corticothérapie orale, la dose est augmentée progressivement jusqu’à l’effet désiré, le traitement est aussi court que possible, la prise se fait le matin et au milieu d’un repas, et un arrêt progressif est nécessaire après un traitement prolongé.
📌 Après une corticothérapie prolongée, la posologie doit être diminuée progressivement, à raison de 10 % tous les 7 à 14 jours, pour limiter le risque d’insuffisance surrénalienne lié à l’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Compléments
Pour une inflammation aiguë, les AIS sont utilisés à fortes doses, à raison de 1 mg/kg, sur une courte durée; pour une maladie chronique, ils sont utilisés à faibles doses.
Les AIS peuvent provoquer ulcère gastroduodénal, pancréatite, infections, atrophie cutanée, acné dorsale, ecchymoses, euphorie, excitation, insomnie, irritabilité, glaucome, hypertrichose et purpura.
Les AIS sont contre-indiqués dans certaines viroses évolutives, les états infectieux ou mycosiques non contrôlés, l’ulcère gastroduodénal évolutif et les troubles psychiques sévères induits par les corticoïdes; ils sont possibles pendant la grossesse, à éviter pendant l’allaitement, et aucune contre-indication absolue ne s’applique si la corticothérapie est d’indication vitale.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués avec les AIS; les anticoagulants oraux, les inducteurs enzymatiques, les médicaments hypokaliémiants et ceux entraînant des torsades de pointes nécessitent des précautions, tandis que les AINS, les fluoroquinolones, les héparines et les topiques gastro-intestinaux sont à prendre en compte.
Lors d’un traitement prolongé par AIS, il faut conseiller une alimentation pauvre en sel, sucres rapides et lipides, mais riche en protéines, potassium, calcium et vitamine D.
Lors d’un traitement prolongé par AIS, il faut surveiller la tension artérielle et le poids, rechercher un foyer infectieux latent et contrôler régulièrement la glycémie, les triglycérides, le cholestérol et l’ionogramme sanguin.
★ À maîtriser
Compléments
L’infection est à l’origine de 50 % des syndromes inflammatoires aigus.
Les autres étiologies citées sont :
La VS et la CRP contribuent au diagnostic et au suivi évolutif de l’inflammation, notamment de l’activité de la maladie et de l’efficacité du traitement.
★ À maîtriser
Chaque molécule anti-inflammatoire possède une indication propre définie par son AMM, et son rapport bénéfice-risque doit être évalué individuellement avant administration en raison des effets indésirables et interactions médicamenteuses possibles.
Lorsque l’effet antalgique suffit, le paracétamol est préféré à un anti-inflammatoire.
Le risque gastro-intestinal peut conduire à choisir un COXIB ou à associer un IPP, tandis que le risque cardiovasculaire constitue une contre-indication aux COXIB.
Compléments
Le choix d’un anti-inflammatoire nécessaire tient compte de l’indication, du terrain, des comorbidités et des médicaments en cours.
Le risque rénal doit être évalué lors de la prescription d’un AINS.
Chez un patient diabétique sans insuffisance rénale, un AINS est plutôt choisi, tandis qu’en présence d’insuffisance rénale un AIS est plutôt choisi avec une surveillance glycémique renforcée.
Une attention particulière est requise chez les patients de plus de 65 ans ou ayant des antécédents d’allergie, et la dose ainsi que la durée du traitement doivent être adaptées.
★ À maîtriser
📌 Le méthotrexate doit être administré une fois par semaine et non quotidiennement, car une erreur de prise quotidienne peut entraîner un surdosage grave.
📌 Une supplémentation hebdomadaire obligatoire en acide folique de 10 mg en une prise est recommandée 48 heures après le méthotrexate.
Compléments
📌 Le passage du méthotrexate d’une forme orale à une forme injectable peut nécessiter une réduction de posologie.
Les effets indésirables du méthotrexate sont dose-dépendants, ce qui rend les fortes doses et le surdosage particulièrement risqués.
Le méthotrexate peut entraîner une toxicité hépatique cumulative pouvant aller jusqu’à la cirrhose hépatique.
La toxicité hématologique du méthotrexate est non cumulative et peut provoquer une leucopénie ou une thrombopénie.
Les autres effets indésirables du méthotrexate comprennent :
Le méthotrexate est contre-indiqué en cas de :
📌 Les vaccins vivants atténués et le triméthoprime sont contre-indiqués avec le méthotrexate; le triméthoprime augmente sa toxicité hématologique.
📌 Les salicylés à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires sont contre-indiqués si le méthotrexate dépasse 20 mg par semaine, en raison de l’augmentation de la toxicité hématologique.
Les interactions à déconseiller ou à prendre en compte avec le méthotrexate comprennent :
La surveillance biologique du méthotrexate commence avant la mise en place du traitement et se poursuit régulièrement pendant le traitement.
📌 Les patients sous méthotrexate doivent éviter l’automédication et prévenir les professionnels de santé de leur traitement.
★ À maîtriser
Compléments
Les anti-TNF-alpha comprennent :
Les anti-TNF-alpha sont indiqués en rhumatologie dans la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite juvénile, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique; certains sont aussi indiqués dans le psoriasis et la maladie de Crohn.
Les effets indésirables fréquents et communs des anti-TNF-alpha sont les réactions au point d’injection et un risque infectieux potentiellement grave.
Les anti-TNF-alpha sont contre-indiqués en cas d’infection sévère, de tuberculose, d’infection opportuniste ou d’insuffisance cardiaque.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués avec les anti-TNF-alpha.
Sous anti-TNF-alpha, l’apparition d’une fièvre impose l’arrêt du traitement et une consultation médicale.
En raison des incertitudes concernant la grossesse et l’allaitement sous anti-TNF-alpha, une contraception efficace est requise et l’allaitement est évité pendant les six mois suivant l’arrêt du traitement.
Les inhibiteurs des interleukines comprennent notamment le tocilizumab, le sarilumab, le sécukinumab et l’anakinra, ce dernier étant réservé au dernier recours.
Les inhibiteurs des interleukines sont indiqués en rhumatologie dans la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite juvénile, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique; certains sont aussi indiqués dans le psoriasis et la maladie de Crohn.
📌 Les inhibiteurs des interleukines peuvent provoquer des réactions au point d’injection et un risque infectieux potentiellement grave, et sont contre-indiqués en cas d’infection sévère ou opportuniste.
📌 Sous inhibiteurs des interleukines, l’apparition d’une fièvre impose l’arrêt du traitement et une consultation médicale.
★ À maîtriser
📌 Le traitement de fond de première intention de la polyarthrite rhumatoïde est le méthotrexate; le léflunomide ou la sulfasalazine peuvent le remplacer en cas de contre-indication.
📌 Le suivi de la polyarthrite rhumatoïde impose de respecter les consultations et examens programmés, de ne pas arrêter le traitement sans avis médical, de signaler le traitement aux professionnels de santé et de repérer les signes d’aggravation.
Compléments
📌 En cas de rémission de la polyarthrite rhumatoïde, le traitement de fond est poursuivi.
Si la polyarthrite rhumatoïde demeure active, l’efficacité et la tolérance sont évaluées mensuellement, un traitement local peut être ajouté par injection intra-articulaire de corticoïdes ou synoviorthèse, et le traitement de fond peut être adapté.
Le méthotrexate peut être associé à un médicament de biothérapie parmi :
Après l’association du méthotrexate à une biothérapie, la surveillance est trimestrielle et évalue régulièrement l’efficacité et la tolérance du traitement.
📐 Formule - La posologie initiale de méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde est de , puis elle peut augmenter par paliers de jusqu’à un maximum de .
📌 Un patient traité pour une polyarthrite rhumatoïde doit consulter sans délai en cas de nouvelle crise douloureuse, de fièvre supérieure à 38 °C sous traitement de fond ou de douleurs à l’estomac pouvant signaler une intolérance, notamment aux AIS ou aux AINS.
Les conseils de vie quotidienne comprennent : l’arrêt du tabac, une alimentation équilibrée et variée, la lutte contre la surcharge pondérale, une activité sportive adaptée, comme la natation
La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde peut inclure un kinésithérapeute pour soulager et protéger les articulations, des orthèses, un ergothérapeute pour aménager l’habitat et faciliter le quotidien, et un psychologue si besoin.
La polyarthrite rhumatoïde s’accompagne souvent d’une rémission pendant la grossesse, mais une poussée douloureuse peut survenir après l’accouchement.
📌 Tout projet de grossesse chez une patiente atteinte de polyarthrite rhumatoïde nécessite une consultation médicale, car certains médicaments doivent être arrêtés pendant la grossesse et jusqu’à la fin de l’allaitement.
📌 Les spécialités injectables de la polyarthrite rhumatoïde doivent être conservées entre +2 et +8 °C, transportées en sacoche isotherme et replacées au réfrigérateur le plus rapidement possible.
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