Fiche de révision : Suivi prénatal et dépistages

📋 Plan du Cours

1. Examens biologiques obligatoires
2. Examens complémentaires selon le risque
3. Échographie du premier trimestre
4. Dépistage de la trisomie 21
5. Déclaration et accompagnement de grossesse
6. Projet de naissance
7. Consultations du deuxième trimestre
8. Consultations du troisième trimestre
9. Examen postnatal

📖 1. Examens biologiques obligatoires

★ À maîtriser

📌 Lors d’une première grossesse, le groupe sanguin, le phénotype Rhésus et Kell sont déterminés si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète, avec deux déterminations.

• Les examens obligatoires dans tous les cas sont : le dépistage de la syphilis, les sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose si l’immunité n’est pas documentée, la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), la recherche de l’antigène HBs, la recherche mensuelle d’albumine urinaire

📌 Chez une femme RhD− dont le père est RhD+, le génotypage RhD fœtal sur sang maternel est proposé dès 11 SA afin de réserver les immunoglobulines anti-D aux grossesses RhD+ et d’identifier les grossesses nécessitant un suivi spécialisé en cas d’allo-immunisation anti-D antérieure.

• Chez une patiente RhD− non immunisée, un résultat fœtal RhD− est confirmé par un deuxième prélèvement au moins 15 jours après le premier et au-delà de 18 SA ; sa confirmation permet d’éviter l’immunoprophylaxie pendant la grossesse et à la naissance.

📌 Chez une patiente RhD− non immunisée dont le fœtus est RhD+, il n’y a pas de deuxième prélèvement ; une prophylaxie systématique par immunoglobulines anti-D est instaurée à 28 SA, avec une prophylaxie ciblée en situation à risque et une nouvelle prophylaxie à la naissance.

Compléments

• Si l’immunité contre la toxoplasmose n’est pas acquise, la sérologie est répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal ; si la sérologie de la rubéole est négative, elle est répétée à 20 SA.

📌 La recherche d’agglutinines irrégulières exclut les anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si elle est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

• La recherche de l’antigène HBs doit être réalisée dès le premier trimestre de la grossesse.

• La HAS recommande un test tréponémique unique sur Ig totales par méthode reproductible et automatisable, de type ELISA, EIA ou CMIA, puis un test non tréponémique quantitatif si le test initial est positif.

📌 Chez une patiente RhD− déjà immunisée contre D, un résultat fœtal RhD− est contrôlé par un deuxième prélèvement au moins 15 jours après le premier et au-delà de 18 SA ; sa confirmation établit l’absence d’incompatibilité et ne requiert pas de surveillance spécifique.

📌 Chez une patiente RhD− déjà immunisée contre D dont le fœtus est RhD+, aucun deuxième prélèvement n’est effectué et l’incompatibilité fœtomaternelle nécessite une surveillance biologique par titrage et dosage pondéral des anticorps, ainsi qu’une surveillance échographique par Doppler de l’artère cérébrale moyenne fœtale.

• Une vitesse maximale des hématies fœtales supérieure à 1,5 MoM pour l’âge gestationnel au Doppler de l’artère cérébrale moyenne est un signe d’anémie fœtale.

📖 2. Examens complémentaires selon le risque

★ À maîtriser

📌 Au premier examen prénatal, après information sur les risques de contamination, un dépistage du VIH et de l’hépatite C est proposé à la femme enceinte.

• La glycémie à jeun est indiquée en cas de : âge maternel ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m², antécédents de diabète chez les apparentés du premier degré, antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome

Compléments

• Le médecin ou la sage-femme propose également un dépistage du cancer du col selon les recommandations.

• Une NFS est réalisée en cas d’antécédent d’anémie, de grossesse rapprochée ou chez une adolescente.

• Un ECBU est réalisé en cas d’antécédents d’infections urinaires à répétition.

• Une électrophorèse de l’hémoglobine est proposée selon le contexte ethnique, notamment en cas d’origine d’Afrique de l’Ouest ou des Antilles pour rechercher une drépanocytose.

• Un dosage de la TSH est réalisé en cas d’antécédent de dysthyroïdie.

📖 3. Échographie du premier trimestre

★ À maîtriser

📌 L’échographie obstétricale du premier trimestre n’est pas obligatoire, mais elle est nécessaire au bon suivi obstétrical et doit être réalisée entre 11 SA et 13 SA + 6 jours.

• L’échographie du premier trimestre confirme la localisation et la vitalité fœtales et estime le terme par la longueur cranio-caudale (LCC) avec une précision de 3 à 5 jours.

• L’échographie du premier trimestre dépiste certaines malformations, notamment des membres ou une anencéphalie, et mesure la clarté nucale utilisée pour estimer le risque de trisomie.

Compléments

• L’échographie du premier trimestre diagnostique les grossesses multiples et en établit la choricité.

📖 4. Dépistage de la trisomie 21

★ À maîtriser

• Le dépistage combiné du premier trimestre estime le risque de trisomie 21 en associant la clarté nucale mesurée entre 11 et 13 SA + 6 jours, le dosage sanguin de la free β-hCG et de la PAPP-A, et l’âge maternel.

📌 Le DPNI est proposé lorsque le risque de trisomie 21 après le dépistage combiné est compris entre 1/1 000 et 1/51 ; un caryotype fœtal d’emblée est proposé lorsque ce risque est supérieur ou égal à 1/50.

📌 Le DPNI améliore le taux de détection et limite les examens invasifs, mais ne remplace pas le caryotype fœtal pour confirmer le diagnostic de trisomie 21. - HAS

Compléments

• Depuis mai 2017, le dépistage prénatal non invasif (DPNI) recherche l’ADN libre circulant de la trisomie 21 dans le sang maternel et est pris en charge par l’assurance maladie. - HAS

• La procédure standard recommandée pour le dépistage de la trisomie 21 est le dépistage combiné associant la mesure échographique de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du premier trimestre. - HAS

• Pour calculer les marqueurs sériques du premier trimestre, l’échographie doit mesurer la nuque entre 11 et 13 SA + 6 jours et être réalisée par un échographiste agréé avant le prélèvement sanguin.

• Si la mesure de nuque a été réalisée par un échographiste agréé entre 11 et 13 SA + 6 jours mais que la patiente se présente au laboratoire entre 14 et 17 SA + 6 jours, le laboratoire dose les marqueurs du deuxième trimestre dans le cadre d’un calcul séquentiel.

• Si l’échographie du premier trimestre n’a pas été réalisée par un échographiste agréé ou a été faite après 13 SA + 6 jours, le laboratoire dose entre 14 et 17 SA + 6 jours les marqueurs non combinés du deuxième trimestre : hCG totales, α-fœtoprotéine et éventuellement œstriol.

• Le clinicien remet à la femme un formulaire spécifique en trois exemplaires destinés à la femme, au prescripteur et au laboratoire, ou recueille son consentement écrit.

📖 5. Déclaration et accompagnement de grossesse

★ À maîtriser

• La déclaration de grossesse, sur formulaire réglementaire ou en ligne, doit théoriquement être envoyée avant 16 SA ; le médecin y indique les dates de consultation et de début de grossesse et certifie avoir prescrit les examens obligatoires, puis la gestante adresse deux exemplaires à la caisse d’allocations familiales et un à sa caisse d’assurance maladie.

• Le plan périnatalité 2005–2007 du ministère de la Santé prévoit un entretien prénatal précoce, ou entretien du quatrième mois, proposé systématiquement à chaque femme enceinte, seul ou en couple, et pouvant être réalisé plus tôt ou plus tard si le besoin est exprimé. - Humanité, proximité, sécurité, qualité

📌 La femme enceinte doit être mise en garde contre le tabac, avec proposition d’arrêt ou de sevrage par substituts nicotiniques, l’alcool, le cannabis, l’automédication d’anxiolytiques et les opiacés.

Compléments

• La déclaration de grossesse ouvre la prise en charge à 100 % des examens obligatoires jusqu’au sixième mois et une couverture médicale à 100 % à partir de 24 SA.

• L’entretien prénatal précoce est la première des huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité et peut être mené par une sage-femme ou un médecin formé à cet entretien.

• L’entretien prénatal précoce vise à faire exprimer les attentes, les besoins et le projet des futurs parents, à informer sur les ressources de proximité et à créer des liens sécurisants avec les partenaires du réseau périnatal. - Circulaire DHOS/DGS/O2/6 C, 4 juillet 2005

📌 En cas de déclaration tardive ou de refus de l’entretien, celui-ci garde un intérêt pour repérer les situations de vulnérabilité et organiser un suivi coordonné ; il peut être renouvelé si nécessaire.

📌 Le refus de l’entretien ou l’absence de participation par manque d’information ne doit pas empêcher la femme et le futur père de participer aux sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

• La femme enceinte doit être informée que la grossesse n’est pas une maladie et que le travail, l’activité physique, les trajets et la sexualité sont possibles.

• Pour prévenir la toxoplasmose, il faut : bien cuire la viande à 72 °C à cœur, consommer une viande surgelée à moins de −18 °C, bien laver les fruits et légumes, éviter le contact avec la litière des chats, se laver les mains

📌 Pour prévenir la listériose, il faut éviter les fromages non pasteurisés et les charcuteries artisanales.

• La tolérance à l’alcool pendant la grossesse est nulle, car aucun seuil d’alcoolémie fœtotoxique n’est déterminé.

📌 Les comportements alimentaires végétariens ou végétaliens doivent être repérés et une supplémentation en vitamines B9 et B12 est proposée si nécessaire.

📌 Les situations à haut risque de carences, notamment un antécédent de chirurgie bariatrique, doivent être recherchées.

• Le suivi doit également aborder les perturbateurs endocriniens, la prise de poids et les besoins nutritionnels.

📖 6. Projet de naissance

★ À maîtriser

📌 Le projet de naissance associe les aspirations de la femme et du couple à l’offre de soins locale et favorise leur participation active à l’accompagnement.

• Le projet de naissance inclut : l’organisation du suivi médical et de la préparation à la naissance, les modalités d’accouchement, le suivi postnatal, les conditions d’un retour précoce à domicile, les recours en cas de difficultés

Compléments

• Le projet de naissance peut être formalisé par un document écrit rédigé par les parents.

📖 7. Consultations du deuxième trimestre

★ À maîtriser

• Une consultation mensuelle est prévue aux 4ᵉ, 5ᵉ et 6ᵉ mois de grossesse.

• À partir du 4ᵉ mois, la consultation mesure la pression artérielle, le poids et la hauteur utérine, recherche les bruits du cœur fœtal et demande si la femme ressent les mouvements actifs fœtaux.

📐 Formule - Entre 4 et 7 mois, la hauteur utérine en centimètres correspond au nombre de mois multiplié par 4 : $HU = 4 \times nombre\ de\ mois$.

• À la consultation du 4ᵉ mois (16–20 SA), on recherche l’albumine urinaire, on réalise une sérologie toxoplasmique si le dépistage initial était négatif, une sérologie rubéolique à 20 SA si elle était négative au premier trimestre, et une bandelette urinaire pour dépister les bactériuries asymptomatiques.

• L’échographie du deuxième trimestre est prescrite à 22 SA, dans la fenêtre de 20–24 SA, et comprend un examen morphologique fœtal.

• L’échographie de 22 SA évalue la biométrie fœtale par les périmètres céphalique et abdominal et la longueur fémorale, la quantité de liquide amniotique et la localisation placentaire; l’examen morphologique dépiste les malformations.

• À la consultation du 6ᵉ mois (24–28 SA), une numération formule sanguine réglementaire dépiste l’anémie, mais mesure l’hémoglobine et l’hématocrite sans évaluer les réserves en fer par la ferritine.

📌 Une thérapeutique martiale est proposée si l’hémoglobine est inférieure à 11 g/dl ou si la ferritine est inférieure à 12 µg/l.

• Les facteurs de risque sont : un âge maternel ≥ 35 ans, un IMC ≥ 25 kg/m², un antécédent de diabète chez un apparenté du premier degré, un antécédent personnel de diabète gestationnel, un antécédent personnel d’enfant macrosome

📌 Chez une patiente à risque dont la glycémie à jeun du premier trimestre était inférieure à 0,92 g/l [5,1 mmol/l], un test d’hyperglycémie provoquée orale avec 75 g de glucose est proposé, avec mesures à T0, T60 et T120 et seuils respectifs de 0,92 g/l [5,1 mmol/l], 1,80 g/l [10 mmol/l] et 1,53 g/l [8,5 mmol/l].

Compléments

• L’interrogatoire recherche :

  • les hémorragies
  • les signes fonctionnels urinaires
  • les contractions utérines
  • les leucorrhées prurigineuses ou malodorantes

• La gestante ressent habituellement les mouvements actifs fœtaux vers la fin du 4ᵉ mois, plus tôt chez une multipare.

📌 Le toucher vaginal n’est pas systématique au deuxième trimestre et se fait en présence de signes cliniques, notamment de contractions; son intérêt pour prédire et prévenir l’accouchement prématuré est très limité.

• À la consultation du 5ᵉ mois (20–24 SA), un ECBU est réalisé en cas d’antécédent d’infection urinaire, de diabète ou de bandelette urinaire positive.

• La HAS recommande de doser la ferritine et l’hémoglobine lors de la déclaration de grossesse afin d’évaluer et traiter préventivement les carences, et de conseiller une alimentation adaptée au premier trimestre.

📌 Chez une femme Rh−, une RAI est effectuée sauf si le génotypage rhésus a été réalisé et est négatif.

📖 8. Consultations du troisième trimestre

★ À maîtriser

• L’échographie du 8ᵉ mois à 32 SA utilise les périmètres céphalique et abdominal et la longueur fémorale pour estimer le poids fœtal et son percentile, et évalue le placenta, le liquide amniotique et la présentation céphalique ou podalique.

📌 Au 8ᵉ mois, un prélèvement vaginal recherche le portage de streptocoque B; en cas de présence, une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline est indiquée dès le début du travail.

📌 La recommandation CNGOF prévoit une ampoule de vitamine D de 100 000 UI au début du 7ᵉ ou du 8ᵉ mois pour prévenir l’hypocalcémie néonatale; elle augmente la 25(OH)-vitamine D sérique et réduit significativement le risque d’hypocalcémie néonatale et de ses complications.

• Pour une grossesse unique et une première situation familiale avec zéro ou un enfant déjà à charge, le congé maternité comprend 6 semaines prénatales et 10 semaines postnatales.

• À la consultation du 9ᵉ mois (37–42 SA), l’examen comprend le poids, la pression artérielle, la hauteur utérine, les bruits du cœur fœtal, les mouvements actifs fœtaux et un toucher vaginal avec pelvimétrie clinique, ainsi que la recherche d’albumine et une bandelette urinaire.

Compléments

📌 Lorsqu’un médecin généraliste ou une sage-femme libérale suit la grossesse, la femme doit prendre contact avec l’établissement où elle souhaite accoucher au troisième trimestre.

• À la consultation du 7ᵉ mois (28–32 SA), l’examen clinique comprend le poids, la pression artérielle, la hauteur utérine et la recherche des bruits du cœur fœtal, avec recherche d’albumine urinaire et sérologie toxoplasmique si la patiente est séronégative.

• La consultation du 8ᵉ mois (32–37 SA), habituellement réalisée dans les 15 premiers jours du mois, comprend l’examen clinique obstétrical, une bandelette urinaire et une sérologie toxoplasmique si la patiente est séronégative.

📌 Au 8ᵉ mois, une RAI est réalisée en cas de Rh− ou de transfusion antérieure; si elle est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

• La consultation avec l’anesthésiste doit être planifiée avant l’accouchement.

• Pour une grossesse unique avec au moins deux enfants déjà à charge, le congé maternité comprend 8 semaines prénatales et 18 semaines postnatales.

• Pour une grossesse gémellaire, le congé maternité comprend 12 semaines prénatales et 22 semaines postnatales.

• Pour une grossesse de trois enfants ou plus, le congé maternité comprend 24 semaines prénatales et 22 semaines postnatales.

• Le congé pathologique prénatal peut ajouter au maximum 14 jours de congé.

• L’activité professionnelle peut être poursuivie jusqu’à 38 SA.

• Il est possible de réduire le congé prénatal de 3 semaines et de transférer ces semaines au congé postnatal, sauf si la patiente bénéficie du congé pathologique.

📖 9. Examen postnatal

★ À maîtriser

📌 L’examen postnatal obligatoire a lieu dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement et peut être réalisé par un médecin généraliste, un spécialiste ou une sage-femme si la grossesse a été normale et l’accouchement eutocique.

• L’examen postnatal fait le point sur le vécu de l’accouchement et de ses suites, les problèmes depuis le retour à domicile, les relations mère-enfant et familiales, la reprise de la sexualité et la recherche d’une dépression du post-partum.

Compléments

📌 Un examen gynécologique peut être proposé après l’accouchement, mais il n’est pas systématique; un dépistage du cancer du col est réalisé si nécessaire.

• Le souhait de contraception doit être discuté lors de l’examen postnatal.

📌 Une rééducation périnéale est recommandée en cas d’incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum ou d’incontinence anale du post-partum.

📌 Un congé pathologique postnatal supplémentaire de 4 semaines peut être accordé en cas de pathologie maternelle.

📊 Tableaux de synthèse

Durée du congé maternité