Fiche de révision : Système immunitaire et sepsis

📋 Plan du Cours

1. Barrières de défense immunitaire
2. Immunité innée et complément
3. Immunité adaptative et anticorps
4. Définitions et gravité du sepsis
5. Signes cliniques du sepsis
6. Bilan biologique et microbiologique
7. Traitement de l’infection bactérienne
8. Reconnaissance de l’urgence septique

📖 1. Barrières de défense immunitaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Système immunitaire : Mécanisme complexe du corps humain permettant de lutter contre les agressions dues aux virus, champignons, bactéries et parasites.

📝 Points essentiels

• La première barrière comprend: la peau, les muqueuses digestives, respiratoires et reproductrices, la barrière hémato-encéphalique, les cellules épithéliales et leurs jonctions serrées, les liquides biologiques, les enzymes et peptides antimicrobiens, la muqueuse gastrique

💡 Astuce mémo

Barrière anté-immunitaire → immunité innée → immunité adaptative

📖 2. Immunité innée et complément

🔑 Notions clés & Définitions

• Cellules NK : Lymphocytes tueurs particulièrement efficaces contre les cellules infectées par des microorganismes intracellulaires ou les cellules tumorales, qu’elles détruisent par libération de granules toxiques ou par contact.

★ À maîtriser

• La phagocytose implique:

  • les polynucléaires neutrophiles circulants
  • les monocytes circulants
  • les cellules dendritiques tissulaires
  • les macrophages tissulaires
  • les mastocytes tissulaires

• Le complexe d’attaque membranaire du complément, formé par C5b-C9, détruit des agents pathogènes ou des cellules infectées.

Compléments

• Les anaphylatoxines C3a et C5a exercent une fonction pro-inflammatoire et recrutent les phagocytes.

💡 Astuce mémo

Reconnaissance → phagocytose, inflammation ou destruction membranaire

📖 3. Immunité adaptative et anticorps

🔑 Notions clés & Définitions

• Immunité adaptative : Réponse plus lente et spécifique, médiée par les lymphocytes B et T, qui synthétisent des anticorps, des cytokines et des chimiokines et peuvent conserver une mémoire immunitaire.

📝 Points essentiels

• Les IgA protègent principalement les muqueuses des voies respiratoires et du système digestif, les IgG participent à la mémoire immunitaire et constituent la base des vaccins, les IgM sont les anticorps de première ligne d’une infection récente ou en cours, les IgE interviennent dans les allergies et les infections parasitaires, et les IgD restent à la surface des lymphocytes B pour les activer.

💡 Astuce mémo

IgM première ligne, IgG mémoire, IgA muqueuses

📖 4. Définitions et gravité du sepsis

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection : Résultat de l’agression de l’organisme par un agent pathogène tel qu’une bactérie, un virus, un champignon ou un parasite.
• Sepsis : Le sepsis est une réponse inappropriée de l’hôte à une infection entraînant une dysfonction d’organe, et il est retenu lorsque le score SOFA atteint 2 ou augmente de 2 unités.
• Choc septique : Le choc septique est un sepsis sévère persistant malgré un remplissage efficace, nécessitant des amines comme la noradrénaline et associé à des lactates supérieurs à 2 mmol/L.
• Bactériémie : Passage de bactéries dans le sang, confirmé par la positivité des hémocultures.

📝 Points essentiels

• Le qSOFA repose sur: une fréquence respiratoire supérieure à 22/min, une confusion, une pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg

💡 Astuce mémo

Bactériémie = bactéries dans le sang, sepsis = dysfonction d’organe

📖 5. Signes cliniques du sepsis

★ À maîtriser

• La fièvre supérieure à 38,2 °C est le signe le plus constant des états septiques, mais une hypothermie est également possible.

• Les signes liés à la porte d’entrée orientent vers le point de départ de la bactériémie, tandis que les signes de localisations secondaires traduisent l’atteinte d’autres organes, comme une épilepsie lors d’abcès cérébraux.

Compléments

• Les signes locaux d’inflammation sont:

  • la rougeur
  • le gonflement
  • la chaleur
  • la douleur
  • la perte de fonction

• Les signes généraux comprennent:

  • l’altération de l’état général
  • l’asthénie
  • l’anorexie
  • l’amaigrissement
  • les sueurs nocturnes
  • les frissons
  • la fièvre ou fébricule

💡 Astuce mémo

Porte d’entrée → signes généraux → localisations secondaires

📖 6. Bilan biologique et microbiologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémocultures : Seul examen qui prouve une bactériémie et qui doit être réalisé en première intention devant tout patient fébrile, idéalement avant toute antibiothérapie.

★ À maîtriser

• La numération formule sanguine peut montrer une hyperleucocytose supérieure à 10 000 GB/mm³, souvent à polynucléaires neutrophiles, ou une leuconeutropénie avec des GB inférieurs à 4 000/mm³ et des PNN inférieurs à 1 500/mm³.

• La CRP est normalement inférieure à 5 mg/L, le fibrinogène est un marqueur non spécifique et la procalcitonine est plus spécifique des infections bactériennes.

• Un train d’hémocultures comprend deux flacons, un aérobie et un anaérobie.

Compléments

• Une thrombopénie inférieure à 100 000/mm³ est un signe de gravité, tandis qu’une thrombocytose supérieure à 500 000/mm³ peut apparaître lors d’une inflammation prolongée.

📌 En cas de fièvre continue, trois prélèvements d’hémocultures sont espacés d’une heure, tandis qu’en cas de fièvre discontinue le prélèvement est réalisé au pic fébrile.

• Le volume optimal par période de prélèvement est de 40 à 60 mL, soit 4 à 6 flacons contenant chacun 8 à 10 mL, et le nombre est limité à 3 trains, soit 6 flacons, si l’état du patient est stable.

• En présence d’un port-à-cath, d’un midline ou d’un piccline, il faut réaliser un train d’hémocultures sur le dispositif et trois trains en périphérie afin de comparer le différentiel de pousse.

• La recherche de l’infection peut être complétée selon le contexte par une BU ou un ECBU, un ECBC, une ponction lombaire, l’analyse d’un épanchement ou une biopsie de tissu ou d’os.

• La recherche de la porte d’entrée repose sur l’examen de la peau, des articulations et de la sphère ORL, complété si nécessaire par une échographie, une radiographie, une TDM, une IRM ou une scintigraphie.

• Les localisations secondaires concernent:

  • les viscères
  • l’os
  • le cerveau
  • les matériels étrangers

💡 Astuce mémo

Prouver l’inflammation → l’infection → la porte d’entrée → les localisations secondaires

📖 7. Traitement de l’infection bactérienne

★ À maîtriser

• Le traitement antibiotique débute par une antibiothérapie probabiliste à large spectre adaptée au contexte, aux signes cliniques, au terrain et au caractère communautaire ou nosocomial, puis le spectre est rétréci dès que possible selon l’antibiogramme.

📌 L’antibiothérapie doit toujours être réévaluée 48 à 72 heures après son introduction, et les hémocultures ne sont pas contrôlées systématiquement sauf notamment en cas de staphylocoque ou de Candida.

📌 La voie orale est privilégiée chez un patient stable présentant une infection peu sévère, tandis que la voie intraveineuse est indiquée en cas de signes de gravité, de terrain à risque ou d’infection d’un site grave comme le cœur.

Compléments

• Les associations site-germes comprennent:

  • peau : streptocoque, staphylocoque
  • tube digestif : entérobactéries, entérocoque, anaérobie
  • voies biliaires : entérobactéries, entérocoque, anaérobie
  • poumons : pneumocoque, Klebsiella
  • endocardite : streptocoque, staphylocoque, entérocoque
  • voies urinaires : entérobactéries, entérocoque, Pseudomonas
  • infections vasculaires : staphylocoque, streptocoque, bacilles à Gram négatif

• Les traitements associés comprennent: les antalgiques, les antipyrétiques, le traitement de la porte d’entrée, le drainage ou la chirurgie des localisations secondaires, la correction du diabète, la prise en charge du matériel infecté

💡 Astuce mémo

Probabiliste → antibiogramme → spectre rétréci → réévaluation

📖 8. Reconnaissance de l’urgence septique

📝 Points essentiels

• Les trois grands signes d’alerte sont:

  • les marbrures cutanées
  • la confusion ou la somnolence
  • l’oligo-anurie

• Les signes de défaillance d’organe comprennent notamment une fréquence cardiaque supérieure à 120/min, une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg, une SpO2 inférieure à 90 %, des lactates supérieurs à 2 mmol/L, une élévation de la créatinine ou de la bilirubine et des troubles de la coagulation.

• Devant une aggravation avec hypotension, tachypnée et marbrures, il faut réaliser un gaz du sang avec lactates, débuter un remplissage, administrer les traitements prescrits contre le choc, poser une sonde urinaire et alerter le médecin.

📌 Le remplissage urgent utilise du NaCl ou du Ringer Lactate, à raison de 500 cc en débit libre, afin de lutter contre l’hypovolémie et l’hypotension.

📌 Devant toute fièvre, il faut réaliser des hémocultures, reprendre les constantes complètes, rechercher l’oligurie, la confusion et les marbrures, ne pas différer l’antibiothérapie et réévaluer régulièrement l’évolution du patient.

💡 Astuce mémo

Patient stable : voie orale ; signes de gravité : voie IV et réanimation

📊 Tableaux de synthèse

Les trois barrières immunitaires

Évaluation et traitement du sepsis