Fiche de révision : Techniques et Contraintes en IRM Abdominale

📋 Plan du Cours

1. IRM abdominale : protocoles et contraintes
2. Préparation patient, apnées et surveillance
3. Indications et avantages de l’IRM abdominale
4. Protocole IRM hépatique : séquences et pièges
5. Bili-IRM et IRM pancréatique : indications et séquences
6. IRM reins, surrénales et rate : placement et dynamiques
7. Uro-IRM : voies urinaires et reconstructions 3D
8. Entéro-IRM : préparation, injection et séquences
9. Anatomie descriptive et objectifs diagnostiques
10. Qualité d’image : injection, artefacts et compromis

📖 1. IRM abdominale : protocoles et contraintes

🔑 Notions clés & Définitions

• Apnées respiratoires : En IRM abdominale, ce sont des phases où le patient retient sa respiration pour réduire les artefacts liés aux mouvements.
• Respiration libre : En IRM abdominale, c’est l’acquisition pendant une respiration non contrôlée, utilisée pour certaines séquences quand l’apnée n’est pas possible.
• Entéro-IRM : En IRM abdominale, c’est un protocole centré sur l’intestin nécessitant souvent une préparation et parfois des antispasmodiques.
• Vacuité intestinale : En IRM abdominale, c’est l’état de l’intestin sans contenu significatif, recherché pour améliorer la qualité des images digestives.
• Produit de contraste IRM : En IRM abdominale, c’est le produit injecté pour améliorer la caractérisation tissulaire selon le protocole et la fonction rénale.

📝 Points essentiels

• Beaucoup de séries abdominales sont réalisées en apnée, parfois avec des apnées courtes, selon le protocole.
• Certaines séquences peuvent être acquises en respiration libre, mais il n’existe pas forcément d’alternative à l’apnée pour toutes les séquences.
• La qualité dépend fortement de la coopération et des capacités du patient, car des mouvements incontrôlables dégradent même les acquisitions très courtes.
• Des antispasmodiques peuvent être prescrits dans certains cas pour limiter les mouvements digestifs.
• La préparation à jeun est demandée 4 à 6 h avant l’examen pour assurer la vacuité intestinale, sinon la qualité est moindre.
• Le questionnaire et la vérification des contre-indications à l’IRM et à l’injection de produit de contraste font partie de la préparation avant l’acquisition, avec pose de VVP si nécessaire.

💡 Astuce mémo

Apnée = image nette ; Jeûne 4–6 h = intestin vide ; Antispasmodique = moins de mouvements.

📖 2. Préparation patient, apnées et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Patient jeune : Contexte clinique où l’on privilégie des examens limitant l’irradiation, notamment quand un suivi répété est attendu.
• Contre-indication au scanner : Situation où le scanner est à éviter, ce qui oriente vers d’autres modalités comme l’IRM pour caractériser les lésions.
• IRM hépatique : Examen de référence très sensible pour la caractérisation des lésions abdominales et la recherche de lésions multiples.
• Injection iodée : Produit de contraste utilisé au scanner, parfois évité quand le risque rénal ou d’allergie rend l’injection problématique.
• Gadolinium : Produit de contraste utilisé en IRM, dont l’usage dépend notamment du DFG et du contexte clinique.

📝 Points essentiels

• En cas de scanner douteux, l’IRM est particulièrement sensible pour détecter des lésions hépatiques multiples et des métastases abdominales en diffusion.
• En maladie inflammatoire chronique avec suivis répétés, l’IRM est privilégiée car elle n’irradie pas contrairement au scanner.
• En insuffisance rénale légère à modérée, l’injection iodée du scanner est parfois évitée et l’IRM avec gadolinium peut être envisagée selon le DFG.
• En cas d’allergie au produit de contraste iodé, l’IRM n’est pas réalisée en première intention mais reste très sensible pour la caractérisation des lésions abdominales.
• Le protocole IRM impose décubitus dorsal avec confort (cales genoux, tête/nuque, gestion du poids de l’antenne) et centrage au niveau de l’appendice xyphoïde.
• Le trigger respiratoire est placé sous l’antenne et l’acquisition dynamique T1 FatSat SSh nécessite un chrono pour caler les temps (artériel, portal, tardif).

💡 Astuce mémo

Scanner = irradiation; IRM = pas d’irradiation + diffusion très sensible (surtout si doute ou suivi).

📖 3. Indications et avantages de l’IRM abdominale

🔑 Notions clés & Définitions

• Soustraction en axial : Technique d’IRM utilisant des images soustraites pour améliorer la lecture des rehaussements au cours des temps acquis.
• Séquences coronales T2 TSE : Séquences pondérées T2 en turbo spin echo réalisées en plan coronal pour caractériser les structures abdominales.
• Hémochromatose hépatique : Indication centrée sur le foie visant à estimer la charge en fer hépatique sans injection de produit de contraste.
• Bili-IRM : IRM des voies biliaires utilisant un protocole dédié pour analyser les canaux et rechercher des anomalies biliaires.

📝 Points essentiels

• Le protocole prévoit des scouts dans les 3 plans puis des acquisitions avec et sans apnée, avec possibilité de réaliser axial et coronal.
• Pour les soustractions, il faut acquérir toutes les acquisitions même si le plan de placement semble identique, car le shim, une présaturation ou des FOV peuvent différer.
• Après injection, des dynamiques et des reconstructions/post-traitements incluent vérification des fat sat et de la soustraction, puis envoi correct des images vers les serveurs/PACS.
• L’hémochromatose hépatique se fait par un foie standard sans IV plus une séquence spécifique, réalisée avec l’antenne corps uniquement, nécessitant un logiciel spécial de calcul de charge en fer.
• La bili-IRM sert notamment en suspicion ou suivi de tumeurs pancréatiques, pancréatite (toutes causes confondues) et exploration biliaire, avec recherche de complications et analyse des canaux.
• La bili-IRM est exclue pour la suspicion de cholangiocarcinome, et le protocole pancréatique/voies biliaires inclut notamment l’ictère obstructif, la dilatation des voies, la lithiase et la sténose biliaire.

💡 Astuce mémo

Soustraction = “toujours tout ouvrir” : shim + présat + FOV peuvent changer même si le plan paraît identique.

📖 4. Protocole IRM hépatique : séquences et pièges

🔑 Notions clés & Définitions

• Trigger respiratoire : Dispositif synchronisant les acquisitions avec la respiration pour limiter les artefacts de mouvement.
• Antenne Torso : Antenne de réception utilisée pour améliorer la qualité du signal lors des examens abdominaux.
• Centrage appendice xyphoïde : Positionnement du champ au niveau de l’appendice xyphoïde pour couvrir correctement le foie et les structures adjacentes.
• HyperT2 : Séquence en hyperT2 qui met en évidence les liquides en hypersignal sur fond noir en supprimant le signal des tissus non liquidiens.
• Encodage de phase : Paramètre de l’acquisition qui influence le sens des artefacts et le risque de repliement si mal orienté.

📝 Points essentiels

• Installation en décubitus dorsal avec cales sous les genoux, soutien tête/nuque, bras positionnés et gestion du poids de l’antenne.
• Centrage : au niveau de l’appendice xyphoïde ; axiales du dôme hépatique vers la pointe du segment VI ou jusqu’au bas de la tête du pancréas.
• Coronales : ne pas couper le foie en anté-post ; pas d’acquisition en sagittal.
• Piège majeur : vérifier le sens de l’encodage de phase car le risque de repliement est important.
• Placement des coupes obliques : de la queue du pancréas jusqu’au bas de la tête du pancréas ; coronales obliques : ne pas couper le pancréas en anté-post.
• Séquences axiales : > T2 TSE SSh puis > T2 TSE FatSat SSh puis > T1 DIXON SSh puis diffusion (SSh) ou acquisition en respiration libre avec trigger selon le protocole.

💡 Astuce mémo

Respire→Trigger, puis Axial/Oblique bien centrés : phase mal orientée = repliement.

📖 5. Bili-IRM et IRM pancréatique : indications et séquences

🔑 Notions clés & Définitions

• Bili-IRM : Examen IRM ciblant les voies biliaires avec acquisitions 3D et post-traitement pour visualiser la bile et les structures associées.
• IRM pancréatique : Examen IRM orienté vers le pancréas, combinant séquences morphologiques, diffusion et dynamiques après injection pour caractériser les lésions.
• Séquences T2 TSE : Séquences pondérées T2 en turbo spin echo utilisées comme base morphologique, notamment en axial, oblique et coronal.
• Séquence Dixon : Technique de séparation des composantes (notamment eau/graisse) utilisée après injection pour améliorer la lecture et la soustraction.
• Acquisitions dynamiques T1 FatSat : Séquence T1 avec suppression de graisse répétée dans le temps après injection pour suivre le rehaussement artériel, portal et tardif.

📝 Points essentiels

• Axiales bili-IRM : couvrir du dôme hépatique jusqu’à la pointe du segment VI ou jusqu’au bas de la tête du pancréas selon le champ visé.
• Coronales bili-IRM : ne pas couper le foie en antéro-postérieur et éviter l’acquisition sagittale.
• Attention encodage de phase : risque de repliement important si le sens est mal réglé.
• Placement des coupes axiales obliques pancréas : de la queue du pancréas jusqu’au bas de la tête du pancréas.
• Placement des coupes coronales obliques pancréas : ne pas couper le pancréas en antéro-postérieur et éviter l’acquisition sagittale.
• Séquences de base : en axial et coronales obliques, utiliser T2 TSE SSh puis une séquence en hyperT2 en apnée ou respiration libre avec trigger.

💡 Astuce mémo

T2 d’abord, puis hyperT2, puis dynamique : « T2 → hyperT2 → T1 FatSat » (et toujours vérifier le sens de phase).

📖 6. IRM reins, surrénales et rate : placement et dynamiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Trigger respiratoire : Dispositif de synchronisation des acquisitions avec la respiration pour réduire les artefacts de mouvement.
• Centrage à l’ombilic : Repère de positionnement du patient et du champ d’exploration aligné sur le niveau de l’ombilic.
• Séquences T2 TSE : Séquences pondérées T2 en turbo spin echo utilisées pour l’exploration morphologique des reins et des surrénales.
• DIXON T1 : Technique de séparation des composantes (notamment eau/gras) intégrée à une acquisition T1 pour améliorer la caractérisation après injection.
• Soustractions en axial : Traitement post-acquisition qui soustrait des images pour mieux faire ressortir la prise de contraste aux temps dynamiques.

📝 Points essentiels

• Installation en décubitus dorsal avec cales (genoux, tête/nuque, bras) et gestion du poids de l’antenne pour stabiliser le patient.
• Mise en place du trigger respi sous l’antenne et centrage au niveau de l’ombilic avant de lancer les acquisitions.
• Axiales reins : du dôme hépatique jusqu’au pôle inférieur du rein droit (souvent plus bas que le gauche) avec boîtes larges.
• Axiales reins : éviter de couper le foie en avant et le bord postérieur rénal en utilisant des boîtes larges pour les coronales.
• Pas d’acquisition sagittale pour ce protocole, et attention au sens de l’encodage de phase pour limiter les artefacts.
• Reins : en dynamique, séquences T1 FatSat SSh avec chronologie typique 0 s (sans IV), 30 s (artériel), 70 s (portal), 2 min (tardif), puis 3 min en coronal et 5 min en axial avec soustractions pour tous les temps acquis.

💡 Astuce mémo

Respiration = qualité : « Trigger sous l’antenne, puis chronos dynamiques » (0/30/70 s → 2 min → 3 min coronal → 5 min axial + soustractions).

📖 7. Uro-IRM : voies urinaires et reconstructions 3D

🔑 Notions clés & Définitions

• Injecteur automatique : Dispositif qui administre le produit de contraste et permet des acquisitions dynamiques synchronisées avec le timing prévu.
• Trigger respiratoire : Synchronisation des acquisitions avec la respiration pour limiter les artefacts liés aux mouvements pendant l’uro-IRM.
• Séquences Dixon : Technique d’acquisition permettant d’obtenir des images avec séparation eau/graisse, utile pour améliorer la lecture après injection.
• Soustractions en axial : Traitement post-acquisition qui combine les temps pour faire ressortir les rehaussements et faciliter l’analyse des dynamiques.
• Lasilix : Médicament utilisé en cas de mauvaise visualisation des uretères pour améliorer leur opacification/visualisation.

📝 Points essentiels

• Centrage : placer le champ au niveau de l’ombilic pour couvrir les voies urinaires et les reconstructions 3D.
• Axiales : couvrir de la pointe des surrénales au pôle inférieur du rein droit, souvent plus bas que le gauche.
• Coronales : ne pas couper le foie en avant ni le bord postérieur rénal, avec une boîte large.
• Coronales URO : éviter de couper les reins antéro-postérieur, les uretères, et la jonction uretères–vessie.
• Axiales URO : utiliser T2 TSE FatSat SSh, T1 Dixon SSh, et diffusion SSh (ou respiration libre avec trigger).
• Coronales URO : acquérir BTFE sur l’arbre urinaire et une 3D hyperT2 sur l’arbre urinaire pour la cartographie des voies urinaires.

💡 Astuce mémo

Cible Ombilic → Axial Surrénales→Bas rein droit ; Coronal boîte large sans foie ni jonction uretères–vessie.

📖 8. Entéro-IRM : préparation, injection et séquences

🔑 Notions clés & Définitions

• Mannitol oral : Préparation digestive administrée par voie orale pour obtenir un remplissage intestinal adapté avant l’entéro-IRM.
• Primpéran ou équivalent : Traitement antiémétique donné avec le premier verre afin de limiter les nausées pendant la préparation au mannitol.
• Décubitus ventral : Position d’examen utilisée en entéro-IRM pour améliorer le confort et la stabilité pendant l’acquisition.
• Trigger respiratoire : Dispositif de synchronisation des acquisitions avec la respiration pour réduire les artefacts liés aux mouvements.
• Séquences dynamiques T1 FatSat : Séquences T1 avec suppression de graisse utilisées pour réaliser des acquisitions dynamiques après injection.

📝 Points essentiels

• Le patient est convoqué 1h avant l’examen pour boire 500 mL de mannitol dilué (≈1 L au total, ± sirop si absence de diabète).
• Le patient doit boire toute la bouteille en 1h, en prenant de petites quantités pour favoriser un bon remplissage intestinal.
• Une alimentation pauvre en fibres est recommandée pendant 3 jours avant l’examen pour améliorer la vacuité digestive.
• Le protocole utilise des scouts dans les 3 plans puis des acquisitions avec et sans apnée.
• En dynamique T1 FatSat SSh, les acquisitions se font en axial sur les reins uniquement, avec des temps sans IV puis artériel, portal et tardif (≈2 min), puis tardif plus long (≈3 min).
• Après ≈5 min, une acquisition en coronal est réalisée, et à partir de ≈5 min une acquisition en axial complète est faite avec soustractions en axial pour tous les temps acquis.

💡 Astuce mémo

Manni-1h, Fibres-3j, Ventral-Trigger : 1h de boisson, 3 jours sans fibres, position ventrale et synchronisation respiratoire.

📖 9. Anatomie descriptive et objectifs diagnostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antenne sur le dos : Dispositif placé sur le patient pour recevoir le signal et permettre l’acquisition d’images abdominales de qualité.
• Centrage des coupes : Alignement des plans d’acquisition par rapport aux repères anatomiques, notamment au niveau des crêtes iliaques.
• Séquences dynamiques : Acquisitions répétées après injection pour observer l’évolution du rehaussement au cours des temps artériel, portal et tardif.
• FatSat SSh : Type de séquence combinant suppression du signal de la graisse et imagerie à écho partagé pour améliorer le contraste.
• Soustraction en axial et coronal : Traitement qui met en évidence le rehaussement en retirant le signal de base, réalisé pour chaque temps acquis.

📝 Points essentiels

• Installation : l’antenne se place sur le dos et le branchement se fait à l’injecteur.
• Centrage : un travers de main au-dessus des crêtes iliaques sert de repère pour positionner le champ.
• Axial : couverture du colon transverse jusqu’à la dernière anse grêle.
• Coronal : ne pas couper l’intestin grêle en antéro-postérieur pour éviter une perte d’information.
• Pas d’acquisition sagittale.
• Placement des coupes : en coronal utiliser T1 FatSat SSh, en axial utiliser T1 FatSat SSh, et en coronal utiliser BTFE SSh ; en axial utiliser BTFE SSh (selon le protocole).

💡 Astuce mémo

Repères : crêtes iliaques + “grêle non coupé” en coronal.

📖 10. Qualité d’image : injection, artefacts et compromis

🔑 Notions clés & Définitions

• Artefacts de mouvements respiratoires : Artefacts de mouvement liés aux variations respiratoires pendant l’acquisition, qui dégradent la netteté et peuvent provoquer un flou.
• Artefacts de péristaltisme : Artefacts dus aux contractions digestives, qui déplacent les structures et créent des déformations ou une perte de précision.
• Artefacts de déplacement chimique : Artefacts provoqués par la différence de fréquence de résonance entre graisse et eau, visibles comme un liseré noir/blanc à l’interface.
• Artefacts de repliement (aliasing) : Artefacts dus à une FOV trop petite, qui replie l’information et produit du ghosting dans le sens de la phase.
• Artefacts de susceptibilité magnétique : Artefacts liés aux hétérogénéités locales du champ, qui entraînent des zones de perte de signal et parfois une déformation.

📝 Points essentiels

• Un flou apparaît si les apnées nécessaires sont trop exigeantes, d’où la nécessité d’un compromis entre qualité et faisabilité.
• La qualité dépend d’une bonne résolution spatiale pour détecter finement les lésions et d’une haute résolution en contraste pour séparer les tissus.
• Les artefacts de mouvement incluent mouvements respiratoires, péristaltisme et mouvements du patient, et se réduisent par gestion du TA et consignes.
• Le déplacement chimique se manifeste par un liseré noir/blanc à l’interface graisse-eau, typiquement au contour du rein et à l’interface graisse-périhépatique.
• Le repliement (aliasing) survient quand la FOV est trop petit, avec ghosting dans le sens de la phase.
• Pour limiter le ghosting de phase, on adapte la FOV ou on utilise de l’oversampling (suréchantillonnage).

💡 Astuce mémo

Respiration→flou, péristaltisme→déformation, graisse↔eau→liseré, FOV trop petite→aliasing.

📊 Tableaux de synthèse

Apnée vs respiration libre (contraintes générales)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre apnée et respiration libre : l’apnée est souvent requise selon le protocole, alors que la respiration libre n’est pas une alternative pour toutes les séquences.
2. Oublier le jeûne 4–6 h : si la vacuité intestinale n’est pas assurée, la qualité de l’entéro-IRM/IRM abdominale digestive baisse.
3. Croire que le même plan de coupe suffit pour les soustractions : il faut acquérir toutes les acquisitions car shim, présaturation et FOV peuvent différer.
4. Se tromper de sens d’encodage de phase : le risque de repliement/aliasing augmente et peut générer du ghosting.
5. Penser que l’IRM hépatique et la bili-IRM se font avec injection systématique : exception documentée pour l’hémochromatose (sans IV) et pour la bili-IRM (exclue pour cholangiocarcinome).
6. Confondre les champs de couverture : en reins/uro, le centrage est à l’ombilic et la couverture suit des repères (dôme hépatique → pôle inférieur rein droit ; surrénales → bas rein droit).
7. Mélanger les indications entéro-IRM : maladie de Crohn, tumeurs du grêle, douleurs abdominales chroniques inexpliquées, et bilan d’extension/complications (fistules, abcès, sténoses).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer pourquoi beaucoup de séries abdominales sont en apnée et quand une respiration libre peut être utilisée, ainsi que l’impact sur la qualité (flou si apnées trop exigeantes).
2. Citer les contraintes générales : coopération/immobilité, mouvements incontrôlables, péristaltisme, et rôle des antispasmodiques dans certains cas.
3. Décrire la préparation patient avant acquisition : questionnaire, vérification des contre-indications IRM et injection, pose de VVP si nécessaire, et jeûne 4–6 h pour la vacuité intestinale.
4. Lister les repères d’installation standard : décubitus dorsal (ou ventral en entéro-IRM), confort (cales genoux/tête/nuque/bras), gestion du poids de l’antenne, et placement du trigger sous l’antenne.
5. Pour l’IRM hépatique, donner le centrage (appendice xyphoïde), les limites de coupe (pas anté-post en coronal, pas de sagittal), et les séquences axiales (T2 TSE SSh, T2 TSE FatSat SSh, T1 Dixon SSh, diffusion SSh ou res