Fiche de révision : Traitement de l’information médicale

📋 Plan du Cours

1. Recueil et dossier médical
2. Traçabilité du bilan ambulancier
3. Transmission professionnelle du bilan
4. Continuité et dossier de soins
5. Accès et droits du patient
6. Situations particulières de prise en charge
7. Fin de vie et situations particulières
8. Organisation de la protection sociale
9. Branches et régimes d’assurance maladie
10. Droits et conventions des transporteurs
11. Dossier et tarification du transport
12. Prise en charge et modes de transport
13. Prescription et accord préalable
14. Tarification des transports sanitaires
15. Prise en charge hospitalière
16. Régulation des transports
17. Affectation des moyens d’intervention

📅 Repères chronologiques

1. octobre 1945La sécurité sociale est instituée par deux ordonnances.
2. 1er janvier 2016La protection universelle maladie entre en application et la CMU de base est supprimée.
3. 1er octobre 2018L’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale a mis à la charge des établissements de santé certaines dépenses de transports sanitaires auparavant prises en charge par l’Assurance Maladie.
4. 14 mai 2022Une cinquième branche de la sécurité sociale dédiée à l’autonomie est créée.

📖 1. Recueil et dossier médical

★ À maîtriser

• Les besoins fondamentaux du patient sont:

  • physiologiques
  • intellectuels
  • émotifs
  • sociaux
  • spirituels

• 🔄 Le recueil des informations médicales se déroule ainsi: auto-questionnaire rempli par le patient, questions posées par un soignant à l’arrivée, complément du recueil à chaque retour dans l’établissement initial

📌 Seul le personnel médical disposant du droit de prescription peut prescrire, tandis que certaines professions comme l’infirmier diplômé d’État pour le matériel à pansement et la sage-femme pour les femmes ont un droit de prescription restreint.

📌 Chez un patient sous anticoagulant victime d’un traumatisme crânien après une chute, un scanner est obligatoire 6 heures après la chute et une hospitalisation de 24 heures est nécessaire pour la surveillance en raison du risque majeur d’hémorragie interne.

• Le dossier médical comprend notamment (Code de la Santé Publique, Art. R 702-2-2): les informations recueillies pendant le séjour, les prescriptions, les soins, les examens, les consentements, le dossier infirmier, les correspondances entre professionnels

Compléments

• Une prescription peut concerner:
  • un bilan sanguin ou d’autres examens médicaux
  • des médicaments
  • des pansements à domicile
  • du matériel de soin
  • l’intervention d’un auxiliaire médical

💡 Astuce mémo

Recueillir, prescrire, documenter

📖 2. Traçabilité du bilan ambulancier

★ À maîtriser

📌 Une fiche bilan complète permet de comprendre la situation et de prouver les actions et la surveillance de l’ambulancier lorsque l’état du patient se dégrade.

📌 Le bilan doit être transmis au centre 15 même lorsqu’il est correctement réalisé, car la loi l’impose.

• Les informations transmises par l’ambulancier doivent être fiables, ciblées, exactes et confidentielles dans le cadre du secret médical partagé intégré au secret professionnel.

Compléments

• La fiche bilan de l’ambulancier est fixée dans le référentiel commun de l’organisation de la réponse ambulancière à l’urgence préhospitalière, ratifié en 2009 par le comité national des transports sanitaires, les représentants des structures de médecine d’urgence, la DHOS et la CNAM.

💡 Astuce mémo

Fiche rigoureuse → preuve des actions et de la surveillance

📖 3. Transmission professionnelle du bilan

★ À maîtriser

• 🔄 Une transmission au centre 15 doit être:

  1. brève et concise
  2. structurée et claire
  3. chronologique
  4. descriptive sans interprétation

• L’ambulancier doit décrire objectivement ce qu’il observe, par exemple « il a consommé 3 bières de 33 cl », et non poser une interprétation comme « il est ivre ».

• La transmission des informations est obligatoire à chaque arrivée et à chaque départ du patient, sans que l’ambulancier réalise un diagnostic qui relève du médecin.

• La transmission orale permet une rétroaction immédiate et un échange de questions-réponses, tandis que la transmission écrite reste disponible sans l’émetteur et constitue une trace durable.

Compléments

• Tout message écrit doit identifier:
  • l’émetteur
  • le destinataire
  • la date et éventuellement l’horaire
  • le lieu
  • l’objet

📌 La dématérialisation centralise et sécurise les informations, permet leur consultation immédiate par les urgences et le SAMU et facilite l’intégration au dossier de soins informatisé, mais elle dépend du réseau, de la batterie et du matériel informatique.

💡 Astuce mémo

Objectif, pas interprété : « 3 bières de 33 cl » plutôt que « ivre »

📖 4. Continuité et dossier de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Continuité des soins : La capacité à organiser les soins d’un patient spécifique sans interruption dans le temps ni entre les acteurs, en couvrant l’ensemble de l’évolution de la maladie.

★ À maîtriser

📌 La transmission de l’information permet des soins adaptés et coordonnés, en évitant que les services soient manquants, répétés ou mal synchronisés.

• Le dossier de soins comprend notamment:
  • la fiche administrative et de consentement
  • la fiche de traitement
  • les transmissions entre professionnels
  • les constantes
  • les surveillances spécifiques
  • le suivi personnalisé
  • les vaccinations
  • les perfusions
  • les directives anticipées

Compléments

📌 Selon l’article L1111-7 du Code de la Santé Publique, les données de santé doivent être formalisées par tout établissement ou professionnel de santé sur un support papier.

💡 Astuce mémo

Information transmise → soins coordonnés et non répétés

📖 5. Accès et droits du patient

★ À maîtriser

📌 Toute personne a accès à l’ensemble des informations de santé la concernant, détenues par les professionnels et établissements de santé et ayant contribué au diagnostic, au traitement ou à la prévention. — Loi sur les droits du malade, 4 mars 2002

• La demande d’accès au dossier doit être adressée au professionnel de santé ou au responsable de l’établissement par courrier, pour une consultation sur place ou l’envoi de copies, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin choisi.

• Les informations médicales de moins de 5 ans doivent être communiquées sous 8 jours, celles de plus de 5 ans ou concernées par une commission départementale des soins psychiatriques sous 2 mois, avec un délai de réflexion obligatoire de 48 heures dans tous les cas.

Compléments

• Le dossier médical est conservé pendant 20 ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe, tandis que la mention des actes transfusionnels est conservée pendant 30 ans.

• La Charte de la personne hospitalisée est un document national conçu par le ministère de la santé, applicable dans tous les établissements de santé et diffusé notamment par affichage et dans le livret d’accueil.

• Le livret d’accueil précise notamment:

  • les formalités d’admission
  • les frais
  • les chambres particulières
  • les dépôts de biens
  • les moyens de transport
  • les formalités de sortie
  • la vie quotidienne dans l’établissement

📖 6. Situations particulières de prise en charge

📝 Points essentiels

• Les soins psychiatriques libres (SPL) concernent un patient consentant dont les capacités mentales n’altèrent pas le libre arbitre, tandis que les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT) concernent un patient dont les troubles rendent impossible le consentement ou imposent des soins immédiats.

• Les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État (SPDRE) concernent des troubles mentaux compromettant la sûreté des personnes ou portant gravement atteinte à l’ordre public.

• En cas d’urgence, un médecin peut ordonner et pratiquer des soins pour un patient mineur sans l’accord de l’autorité parentale.

• Pour une personne institutionnalisée, tout acte de violence, de maltraitance ou de malveillance doit être signalé sur le site www.signalement-sante.gouv.fr, tandis qu’une situation à domicile peut être signalée au 3977 ou sur 3977.fr.

• En cas de danger imminent ou de maltraitance grave, la situation doit être signalée au procureur ainsi qu’aux services de police ou de gendarmerie.

💡 Astuce mémo

SPL consentie, SPDT demandée par un tiers, SPDRE décidée par l’État

📖 7. Fin de vie et situations particulières

🔑 Notions clés & Définitions

• Soins palliatifs : Derniers moments de vie d’une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable.
• Syndrome de Diogène : Condition comportementale caractérisée par la négligence des besoins personnels, l’accumulation d’objets et une auto-négligence extrême.

★ À maîtriser

• L’objectif des soins palliatifs est de préserver jusqu’à la fin la qualité de vie de la personne et de son entourage face aux symptômes et aux conséquences d’une maladie évolutive, avancée et irrémédiable.

📌 La sortie contre avis médical correspond au départ d’un patient de l’hôpital sans l’accord de l’équipe soignante, tandis que le refus de soins correspond au refus de soins proposés par le patient.

📌 Tout patient dont le discernement n’est pas altéré a le droit de quitter l’hôpital, mais cette sortie nécessite une information médicale claire, loyale et intelligible sur la pathologie, le traitement et les risques encourus.

Compléments

• 70 % des décès ont lieu à l’hôpital.

💡 Astuce mémo

Domicile pour la sérénité, urgences pour le soulagement

📖 8. Organisation de la protection sociale

📝 Points essentiels

• Les causes principales sont: l’allongement de la durée de vie, l’augmentation du nombre de médecins, les progrès de la médecine, la réduction des ressources liée à l’activité économique

💡 Astuce mémo

1898 → 1928-1930 → 1945 → 2022

📖 9. Branches et régimes d’assurance maladie

🔑 Notions clés & Définitions

• CNAM : Établissement public national à caractère administratif placé sous la double tutelle du ministère des Solidarités et de la Santé et du ministère de l’Économie et des Finances, qui gère la branche maladie.

★ À maîtriser

• Les CPAM assurent l’immatriculation des assurés sociaux, le remboursement des soins et des revenus de remplacement ainsi que les relations avec les professions de santé.

• La branche Maladie prend en charge les dépenses de santé et garantit l’accès aux soins grâce à des prestations en nature et en espèces.

Compléments

• La branche Accidents du travail-Maladies professionnelles indemnise les victimes, fixe la contribution des entreprises et met en œuvre la prévention des risques professionnels.

• La branche Autonomie prend en charge les personnes en perte d’autonomie et leurs aidants et développe les aides au maintien à domicile.

📖 10. Droits et conventions des transporteurs

📝 Points essentiels

📌 La PUMA assure une prise en charge personnelle et continue des frais de santé en cas de maladie ou de maternité aux personnes exerçant une activité professionnelle ou résidant en France de façon stable et régulière.

• La convention nationale des transporteurs sanitaires privés a été publiée au Journal officiel du 23 mars 2003 et organise les rapports avec l’Assurance Maladie, les tarifs, les remboursements et la qualité des prestations.

📌 Le non-respect des obligations conventionnelles peut entraîner le déconventionnement de l’entreprise, un remboursement sur la base d’un tarif d’autorité et l’absence de subrogation pour l’assuré.

💡 Astuce mémo

Non-respect de la convention → déconventionnement et faible remboursement

📖 11. Dossier et tarification du transport

★ À maîtriser

• Le dossier comprend:
  • les renseignements du patient
  • la prescription médicale de transport
  • la subrogation
  • l’annexe
  • la facture

📌 La prescription médicale de transport est indispensable à l’exécution et au remboursement du transport, doit être établie avant celui-ci sauf urgence médicale, et est soumise au secret médical.

• Le forfait départemental et le forfait agglomération comprennent les trois premiers kilomètres, tandis que le tarif kilométrique s’applique à partir du quatrième kilomètre.

Compléments

• Lorsque deux patients sont transportés simultanément en VSL, un abattement de 23 % est appliqué à chaque facture, et lorsqu’ils sont trois, l’abattement est de 35 %.

💡 Astuce mémo

Prescription → annexe → facturation

📖 12. Prise en charge et modes de transport

★ À maîtriser

• Les situations principales comprennent: une hospitalisation, une affection longue durée avec incapacité ou déficience, un état nécessitant d’être allongé ou surveillé, une longue distance de plus de 150 km aller, des transports en série d’au moins quatre voyages de plus de 50 km aller en deux mois

• Hors prise en charge à 100 %, le remboursement de la Sécurité sociale est de 65 % et le ticket modérateur est de 35 %.

📌 Le médecin prescrit un transport assis professionnalisé lorsque le patient nécessite une aide technique, l’aide d’une tierce personne, le respect de règles d’hygiène ou une prévention des effets secondaires, tandis que l’ambulance est prescrite pour un brancardage, une position allongée ou semi-assise, une surveillance qualifiée, de l’oxygène ou des conditions d’asepsie.

📌 Pour une affection longue durée, la prise en charge du transport exige cumulativement que l’ALD soit reconnue, que le transport soit lié à cette affection et que le patient présente une incapacité ou une déficience définie par le référentiel.

Compléments

📌 Si le patient utilise un taxi non conventionné alors qu’un transport assis professionnalisé est prescrit, le coût du déplacement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie et reste entièrement à sa charge.

💡 Astuce mémo

Ambulance allongé ou surveillé, VSL aidé ou accompagné

📖 13. Prescription et accord préalable

📝 Points essentiels

📌 Pour qu’un transport lié à une affection de longue durée soit pris en charge, le patient doit être reconnu atteint d’une ALD, le transport doit être en lien avec cette ALD et le patient doit présenter une incapacité ou une déficience définie par le référentiel de prescription fixé par l’arrêté du 23 décembre 2006.

• Une demande d’accord préalable est nécessaire pour: les transports de plus de 150 km aller, les transports en série d’au moins 4 trajets de plus de 50 km aller sur deux mois pour un même traitement, les transports en avion ou bateau de ligne, certains transports vers les CAMSP, les CMPP ou nécessitant l’assistance d’un tiers

• 🔄 La procédure d’accord préalable suit trois étapes:
  1. Le médecin remet la demande d’accord préalable, qui vaut prescription
  2. Le patient la complète et l’envoie au médecin conseil de sa caisse d’assurance maladie
  3. L’absence de réponse dans les 15 jours vaut accord

💡 Astuce mémo

Prescrire, justifier, demander l’accord, attendre 15 jours

📖 14. Tarification des transports sanitaires

📝 Points essentiels

• Les tarifs des transports sanitaires sont fixés par la convention nationale avec l’Assurance Maladie et dépendent de la zone géographique A, B, C ou D du siège de l’entreprise de transport.

📌 Le forfait départemental s’applique aux ambulances hors agglomération et aux VSL, le forfait agglomération s’applique uniquement aux ambulances effectuant le transport intégralement dans la même agglomération, et le forfait de prise en charge concerne les entreprises situées dans Paris et sa couronne lorsque le transport reste dans cette zone.

📌 Pour les forfaits départemental et agglomération, les kilomètres sont facturés à partir du 4e kilomètre, tandis que le forfait de prise en charge facture les kilomètres dès le 1er kilomètre.

• La majoration de nuit s’applique de 20 heures à 8 heures lorsque la moitié au moins de la durée du transport est effectuée de nuit ; elle est de 75 % en ambulance et de 50 % en VSL sur la totalité du trajet.

• En VSL, un abattement de 23 % est appliqué pour deux patients transportés simultanément et de 35 % pour trois patients, sur la totalité de chaque facture, y compris les majorations et suppléments.

💡 Astuce mémo

Ambulance : équipement et portage ; VSL : transport assis

📖 15. Prise en charge hospitalière

★ À maîtriser

📌 Les transports réalisés au sein d’un établissement ou entre deux établissements de santé pour un patient hospitalisé sont pris en charge par l’établissement à l’origine de la prescription et inclus dans ses tarifs.

Compléments

• Les établissements de santé doivent contractualiser avec les ambulanciers sur la base de tarifs contractuels qui ne sont plus liés aux tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie.

💡 Astuce mémo

Transport intra-hospitalier ou interhospitalier → établissement prescripteur finance

📖 16. Régulation des transports

🔑 Notions clés & Définitions

• Régulation des transports : Reçoit les demandes, coordonne les véhicules et les personnels, affecte les missions, anticipe les difficultés de circulation, optimise l’enchaînement des transports, gère le parc de véhicules et manage les équipages.

★ À maîtriser

• Le régulateur doit être organisé, rigoureux, réactif, à l’écoute et capable de s’adapter aux urgences ; il doit maîtriser les outils informatiques et connaître la géographie locale.

• Pour traiter une mission, le régulateur reçoit la demande, coordonne les mouvements, affecte ou réaffecte les équipages, optimise les trajets, assure le suivi opérationnel et centralise les éléments de facturation.

Compléments

📌 Le régulateur établit les plannings des équipages et des gardes, en respectant les dispositions légales et conventionnelles relatives à la durée du travail.

💡 Astuce mémo

RCAOGMA : réceptionner, coordonner, affecter, optimiser, gérer, manager, anticiper

📖 17. Affectation des moyens d’intervention

★ À maîtriser

• L’affectation des moyens prend en compte:
  • les moyens matériels
  • les moyens humains
  • la formation
  • l’hygiène et la désinfection
  • l’organisation de la réponse
  • les pôles de permanence
  • la communication et le suivi opérationnel

📌 Les mesures d’hygiène et de désinfection doivent être protocolisées et tracées, notamment au moyen d’un carnet de désinfection.

Compléments

• Les moyens matériels d’intervention comprennent le véhicule répondant au cahier des charges de l’UPH, les dispositifs de sécurité et le matériel embarqué prévu par l’arrêté du 10 février 2009.

• Les moyens humains d’intervention reposent sur des personnels agréés et compétents grâce à leur diplôme et à leur formation continue.

• L’organisation de la réponse peut reposer sur des permanences de jour, une garde départementale, une réponse de première intention et un accord-cadre, avec une répartition définie par les tableaux de garde et les plannings.

💡 Astuce mémo

Matériel, humains, formation, hygiène, organisation, permanences, suivi

📊 Tableaux de synthèse

Modes de transmission

Choix du mode de transport