★ À maîtriser
En France, le cancer du rein a représenté 17 141 nouveaux cas en 2023, soit une hausse d’incidence de 199 % depuis 1990, tandis que 5 589 décès étaient recensés en 2018 et que la mortalité restait stable.
Les carcinomes à cellules rénales représentent 90 % des cancers du rein ; parmi eux, 70 % sont à cellules claires, 10 à 15 % papillaires et 5 % chromophobes.
Les principaux facteurs de risque modifiables rapportés sont l’obésité (HR 2,16), l’hypertension artérielle (HR 1,70), le syndrome métabolique (RR 1,62), le tabagisme (HR 1,39) et l’insuffisance rénale chronique (HR 2,58).
📌 En France, un cancer du rein après plus de 10 ans d’exposition professionnelle au trichloréthylène peut être reconnu comme maladie professionnelle, avec un délai de prise en charge de 40 ans.
📌 Le dépistage du cancer du rein n’est pas recommandé dans la population générale ; il doit être discuté avec les patients à risque, notamment en cas de forme héréditaire, d’hémodialyse ou de transplantation rénale.
Compléments
★ À maîtriser
La classification OMS 2022 répartit les tumeurs rénales malignes de l’adulte en six groupes.
Le stade pT3a comprend l’envahissement de la graisse périrénale ou hilaire sans franchissement du fascia de Gerota, l’atteinte des cavités pyélocalicielles ou un thrombus macroscopique dans la veine rénale ou ses branches.
La composante sarcomatoïde n’est pas un sous-type histologique, mais une transition épithélio-mésenchymateuse classée ISUP 4 même lorsqu’elle est minoritaire ; elle est de pronostic péjoratif lorsqu’elle dépasse 10 % de la tumeur.
Pour les tumeurs rénales associées à VHL, MET, FLCN, TSC, SDH ou BAP1, une prise en charge conservatrice est privilégiée et la surveillance est une option prioritaire pour les tumeurs de moins de 3 cm.
Les tumeurs associées à une mutation de FH et les carcinomes déficients en succinate déshydrogénase doivent être traités immédiatement en visant des marges chirurgicales négatives.
Compléments
La plupart des formes héréditaires préservent le rein jusqu’à 3 cm ; FH et SDH imposent un traitement immédiat.
★ À maîtriser
📌 Pour une injection intraveineuse de produit de contraste iodé, le risque de néphropathie induite concerne notamment les patients dont le DFG est inférieur à 30 mL/min/1,73 m².
📌 La TEP au 18-FDG n’est pas recommandée dans le bilan initial d’une tumeur du rein.
Compléments
Un rehaussement tumoral significatif est supérieur à 20 UH entre la phase tubulaire et l’acquisition sans injection selon l’AFU.
En cas de cancer rénal métastatique, une imagerie cérébrale par IRM ou TDM est systématique, tandis qu’une scintigraphie osseuse est réalisée uniquement en présence de symptômes.
Les facteurs pronostiques du cancer du rein sont anatomiques, histologiques, cliniques et moléculaires, et les modèles combinant plusieurs facteurs prédisent mieux les résultats que le stade TNM ou le grade pris isolément.
L’atteinte ganglionnaire N+ sans métastase a un poids pronostique comparable à celui d’un stade T4, mais ces deux situations restent moins défavorables qu’une maladie métastatique.
Un score G8 inférieur ou égal à 14 sur 17 chez une personne âgée doit conduire à une évaluation gériatrique globale par un gériatre.
Une consultation néphrologique préthérapeutique est utile en cas de maladie rénale chronique de stade 3 à 5 ou de protéinurie, de rein unique, de comorbidités susceptibles d’altérer la fonction rénale, ou de DFG postopératoire attendu inférieur à 45 mL/min/1,73 m².
Le score IMDC distingue trois groupes de pronostic métastatique : 0 facteur défavorable correspond à une survie globale médiane de 43 mois, 1 ou 2 facteurs à 23 mois, et 3 facteurs ou plus à 8 mois.
★ À maîtriser
Compléments
📌 Lors d’une néphrectomie partielle, il est conseillé de limiter le clampage du pédicule rénal à moins de 25 minutes.
★ À maîtriser
📌 La néphrectomie partielle est le traitement chirurgical de première intention des tumeurs T1a, tandis que la néphrectomie totale est réservée notamment au rein non fonctionnel, à une suspicion de T3a ou à une complexité confirmée après second avis expert.
📌 Les traitements ablatifs préservent mieux la fonction rénale et entraînent moins de complications que la chirurgie, mais leur contrôle oncologique local est probablement inférieur à celui de la néphrectomie partielle.
📌 Avant un traitement ablatif, une biopsie de la masse doit être réalisée avant le geste et non au cours de celui-ci, en l'absence de diagnostic histologique préalable.
Compléments
Préserver le parenchyme plutôt que retirer tout le rein
★ À maîtriser
Pour les tumeurs cT1b-T2, le CCAFU recommande la néphrectomie partielle dès qu'elle est réalisable, tandis que l'EAU la réserve principalement aux tumeurs T2 sur rein unique ou en cas d'insuffisance rénale chronique, avec un grade faible.
Pour une tumeur cT1b-T2, la néphrectomie totale est recommandée si la néphrectomie partielle n'est pas techniquement réalisable ou si le rein est non fonctionnel.
En cas de tumeur cT1b-T2 cN0, la surrénalectomie et le curage ganglionnaire systématiques ne sont pas recommandés en l'absence de signe d'envahissement surrénalien ou ganglionnaire.
Compléments
📌 Les traitements ablatifs et la radiothérapie stéréotaxique ne sont pas recommandés pour les tumeurs cT1b-T2, mais peuvent être discutés au cas par cas en centre expert lorsque le traitement est nécessaire.
📌 La thromboprophylaxie peut être omise après chirurgie rénale si les quatre critères sont réunis : voie cœlioscopique, âge inférieur à 75 ans, IMC inférieur à 35 et absence d'antécédent thromboembolique personnel ou familial au premier degré.
★ À maîtriser
Pour une tumeur localement avancée techniquement résécable, la néphrectomie totale élargie est recommandée dans une intention curative avec pour objectif l'obtention de marges chirurgicales négatives.
Le curage ganglionnaire est recommandé lorsque des adénopathies sont suspectes à l'imagerie ou palpables en peropératoire, mais son utilité oncologique ou de stadification n'est pas démontrée en leur absence.
Chez un patient en bon état général et M0 présentant un thrombus cave, une néphrectomie totale élargie avec thrombectomie chirurgicale est recommandée si la tumeur et le thrombus peuvent être réséqués avec des marges saines.
La classification de Mayo associe le niveau 0, limité à la veine rénale, à pT3a ; les niveaux 1 à 3 à pT3b ; et le niveau 4, sus-diaphragmatique ou intra-atrial, à pT3c.
Compléments
★ À maîtriser
En situation impérative, la néphrectomie partielle est le traitement de référence lorsqu'elle est techniquement réalisable, et une biopsie est recommandée avant toute décision thérapeutique.
Pour une tumeur sur transplant rénal, la néphrectomie partielle est le traitement de référence des petites tumeurs et doit être réalisée dans un centre expert en raison de la complexité de la chirurgie.
Aucun délai de carence avant une nouvelle transplantation n'est imposé si la tumeur est papillaire de bas grade ou à cellules claires hors carcinome à translocation, de stade inférieur à pT3 et de bas grade ISUP ; dans les autres situations, un délai minimal de deux ans est proposé.
Compléments
En situation impérative, les traitements ablatifs préservent la fonction rénale de façon comparable à la néphrectomie partielle et réduisent la morbidité, mais sont associés à un risque de récidive plus élevé.
Les tumeurs du transplant rénal sont rares, avec une prévalence de 0,2 à 0,5 %, et sont majoritairement découvertes au stade T1a grâce à la surveillance échographique régulière des transplantés.
★ À maîtriser
📌 La résection chirurgicale à marges négatives est la seule option ayant démontré une amélioration de la survie après une récidive locale post-néphrectomie élargie.
📌 Une récidive locale associée à d'autres métastases doit être traitée comme un cancer du rein métastatique, contrairement à une récidive locale isolée qui peut relever d'un traitement local.
Compléments
Les mécanismes de récidive locale après traitement conservateur sont : une résection incomplète de la tumeur primitive, une dissémination locale par embolisation microvasculaire, une véritable multifocalité
Après néphrectomie élargie, une récidive isolée de la loge rénale survient dans 1 à 3 % des cas et son délai médian est de 19 à 36 mois.
★ À maîtriser
📌 Les kystes Bosniak I et II ne nécessitent ni traitement ni suivi ; les IIF sont surveillés par imagerie en coupes pendant cinq ans ; les III relèvent d'une exérèse en première intention avec surveillance possible selon le cas ; les IV nécessitent une exérèse complète.
Compléments
Un kyste Bosniak IIF stable sous surveillance est bénin dans plus de 99 % des cas ; 12 % évoluent vers un Bosniak III ou supérieur et imposent alors une exérèse.
Les kystes Bosniak III sont bénins dans environ 40 % des cas, ce qui contribue à justifier la discussion d'une surveillance selon la complexité de la lésion et les comorbidités.
📌 La biopsie percutanée d'une tumeur rénale kystique n'est pas recommandée sauf en présence d'une composante tissulaire importante, notamment dans un Bosniak IV.
Bosniak I-II : rien ; IIF : surveiller ; III-IV : exérèse privilégiée
★ À maîtriser
Compléments
Lorsque la biopsie conclut à un oncocytome, sa concordance avec la pièce opératoire varie de 65 à 91 %, les discordances concernant surtout d'autres tumeurs du groupe oncocytaire.
La croissance des oncocytomes est hétérogène : 14 % restent stables et 14 % croissent rapidement, à plus de 5 mm par an.
Sous surveillance d'un oncocytome, 5 à 40 % des patients passent à un traitement radical dans les trois ans, le plus souvent en raison de la croissance tumorale, qui motive 65 % des arrêts de surveillance.
★ À maîtriser
📌 Un oncocytome prouvé par biopsie peut être surveillé plutôt que systématiquement excisé, mais il doit être suivi en l'absence d'exérèse en raison du risque de croissance et d'erreur diagnostique.
📌 La surveillance active est le traitement de choix d'un angiomyolipome typique asymptomatique, et le seuil historique de 4 cm ne justifie pas à lui seul un traitement actif.
Compléments
L'angiomyolipome est sporadique dans 80 % des cas et associé à une sclérose tubéreuse de Bourneville dans 20 % des cas.
La tumorectomie rénale est associée à un taux de récidive et de traitement secondaire de 0,85 %, contre 31 % après artério-embolisation.
Oncocytome : incertitude diagnostique ; angiomyolipome : risque hémorragique
★ À maîtriser
Après chirurgie d'un cancer du rein, le risque de métastases est estimé entre 30 et 40 %, avec un délai médian de 15 mois.
La survie spécifique à 5 ans selon l'UISS est de 91,1 % pour le risque faible, 80,4 % pour le risque intermédiaire et 54,7 % pour le risque élevé.
La durée proposée du suivi postopératoire est de 5 ans pour le risque faible et de 10 ans pour les risques intermédiaire et élevé.
🔄 Le calendrier d'imagerie après traitement ablatif est le suivant :
Le pembrolizumab adjuvant est réservé aux cancers du rein à composante cellules claires et aux patients ECOG 0 ou 1 ; il est commencé dans les 12 semaines suivant la néphrectomie, à 200 mg toutes les 3 semaines pendant 12 mois au maximum.
Aucun traitement adjuvant par inhibiteur de tyrosine kinase ou inhibiteur de mTOR n'est validé en France après chirurgie d'un cancer du rein localisé.
Après récidive pendant le pembrolizumab adjuvant ou dans les six mois suivant son arrêt, un inhibiteur de tyrosine kinase anti-VEGFR est proposé sans inhibiteur de checkpoint associé.
Compléments
📌 La TDM abdominale détecte mieux une récidive locale que l'échographie, et la TDM détecte mieux les lésions pulmonaires que la radiographie.
★ À maîtriser
📌 La néphrectomie cytoréductrice immédiate n'est pas recommandée en première intention chez les patients métastatiques de pronostic intermédiaire ou mauvais qui nécessitent un traitement systémique.
📌 La chirurgie des métastases à visée carcinologique doit être envisagée seulement si une résection complète est possible.
Après traitement complet des métastases, la survie spécifique est de 41 mois, contre 15 mois lorsque le traitement est absent ou incomplet.
La radiothérapie stéréotaxique des métastases rénales permet un contrôle local supérieur à 90 % avec une faible morbidité.
Compléments
Dans l'analyse post-hoc de CARMENA, les patients opérés après une bonne réponse au traitement systémique avaient une survie globale médiane de 48,5 mois, contre 15,7 mois chez les patients non opérés.
Dans l'essai CARMENA, 17,7 % des patients n'ont pas pu recevoir le sunitinib après la néphrectomie.
📌 Pour les métastases cérébrales, la chirurgie et la radiothérapie stéréotaxique donnent des résultats similaires et supérieurs à la radiothérapie pan-encéphalique.
📌 Pendant l'irradiation d'une métastase viscérale, les anti-angiogéniques sont arrêtés, tandis qu'ils sont poursuivis pour une métastase osseuse ; les inhibiteurs de checkpoint ne nécessitent pas d'interruption.
★ À maîtriser
Les quatre combinaisons de première ligne sont :
Chez les patients de bon pronostic, les combinaisons améliorent la survie sans progression et les taux de réponse par rapport au sunitinib, mais pas la survie globale dans les analyses en sous-groupes ; chez les pronostics intermédiaire et mauvais, le bénéfice concerne aussi la survie globale.
Après échec d'une ligne contenant déjà une immunothérapie, le maintien de l'immunothérapie n'est pas recommandé, car l'ajout d'un inhibiteur de checkpoint au cabozantinib n'améliore pas la survie sans progression par rapport au cabozantinib seul.
Pour les carcinomes métastatiques non à cellules claires, une relecture anatomopathologique par le réseau CARARE, une discussion en RCP CARARE et une priorité à l'inclusion dans un essai clinique sont recommandées.
Compléments
📌 Après échec d'un anti-VEGFR seul, le nivolumab ou le cabozantinib sont recommandés en deuxième ligne, tandis que l'axitinib et le sorafénib sont des options.
★ À maîtriser
Les toxicités de grade 3 ou plus concernent 46 % des patients sous nivolumab-ipilimumab, 61 à 72 % sous combinaisons TKI-immunothérapie et 73 % sous triplet ; les décès liés au traitement sont de l'ordre de 1 à 1,5 %.
Pour une toxicité immuno-médiée, la conduite générale est de poursuivre au grade 1, suspendre au grade 2 avec corticoïdes de 0,5 à 1 mg/kg/j, suspendre et hospitaliser au grade 3 avec 1 à 2 mg/kg/j, puis arrêter définitivement au grade 4.
La décroissance des corticoïdes après toxicité immuno-médiée doit durer au moins 4 à 6 semaines, car une décroissance trop rapide est la première cause de rechute.
En cas d'endocrinopathie immuno-médiée, une substitution hormonale est indiquée sans arrêt du traitement, et la lévothyroxine ne doit jamais être commencée avant d'avoir exclu une insuffisance surrénale.
Compléments
📌 Les toxicités neurologiques, cardiaques et hématologiques doivent conduire à suspendre le traitement dès le grade 1, contrairement à la conduite générale qui prévoit sa poursuite à ce grade.
📌 En cas de suspicion de myocardite immuno-médiée, le traitement doit être définitivement arrêté et une troponine ainsi qu'un ECG doivent être réalisés au moindre doute.
Grade 1 poursuivre, grade 2 suspendre, grade 3 hospitaliser, grade 4 arrêter
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