Selon l’ANAES, que désigne le dossier patient ?
Le lieu de recueil et de conservation des informations formalisées et actualisées concernant toute personne accueillie dans un établissement de santé.
Quel organisme et quelle référence définissent le dossier patient ?
ANAES, juin 2003.
Selon le ministère de la Santé, que désigne le dossier de soins ?
Un document unique et individualisé regroupant les informations concernant la personne soignée.
Quelle référence définit le dossier de soins ?
Ministère de la santé, Guide du service infirmier n°1, 1985.
Quels aspects du soin le dossier de soins prend-il en compte ?
Les aspects préventif, curatif, éducatif et relationnel.
Que permet la loi du 4 mars 2002 au patient concernant son dossier ?
Elle lui permet d’y accéder en adressant une demande écrite au directeur de l’établissement.
Dans quel délai l’accès au dossier est-il possible après la demande ?
Dans les huit jours, ou au plus tôt après 48 heures.
Quelle est la durée d’archivage habituelle du dossier patient ?
20 ans.
Quels dossiers sont archivés pendant 70 ans ?
Les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques.
Quelle est la durée d’archivage des dossiers de maladies héréditaires ?
Elle est indéfinie.
Quels documents le dossier de soins peut-il comprendre ?
Une fiche de recueil de données, des prescriptions médicales, une feuille de surveillance, un diagramme de soins, des transmissions ciblées et une fiche de liaison.
Quelles qualités chaque écrit du dossier doit-il respecter ?
Il doit être daté, lisible, indélébile et authentifié par l’identité de son auteur.
Quelle référence définit le secret professionnel infirmier ?
Les Règles professionnelles des infirmiers.
Quelles informations sont couvertes par le secret professionnel du soignant ?
Celles qui lui sont confiées ou qu’il a vues, entendues, constatées ou comprises.
Avec quels professionnels les informations médicales peuvent-elles être échangées ?
Avec les professionnels participant à la prise en soin et à la continuité des soins de la personne.
Qu’est-ce qu’une transmission entre professionnels de santé ?
Une communication orale ou écrite concernant la situation d’une personne soignée.
Quels types de transmissions comprennent l’alerte ?
Les transmissions orales et les transmissions écrites comprennent l’alerte.
Quelles transmissions comprennent la relève ?
Les transmissions orales comprennent la relève.
Quelles transmissions comprennent la surveillance et l’évaluation ?
Les transmissions écrites comprennent la surveillance et l’évaluation.
Quelles fonctions la transmission d’informations assure-t-elle ?
Elle assure la traçabilité, la continuité, la qualité et la sécurité des soins.
Que concerne une information pertinente sur l’état de la personne soignée ?
Son état physique et psychologique du jour.
Quels problèmes doivent figurer dans une information pertinente ?
Les problèmes et les risques identifiés.
Quels actes doivent figurer dans une information pertinente ?
Les actions et les soins réalisés.
Qu’est-ce que la continuité des soins ?
L’organisation d’une prise en soin coordonnée, adaptée et continue par chaque membre de l’équipe.
Sur quels éléments repose la continuité des soins ?
La transmission d’informations, la coordination interprofessionnelle et le suivi de la personne soignée.
Que fait le soignant lorsqu’il repère une anomalie nécessitant une alerte orale ?
Il interrompt son activité.
À qui le soignant signale-t-il une anomalie selon le protocole ?
À l’IDE, au médecin ou au 15.
Comment le soignant formalise-t-il l’information après l’alerte orale ?
Par une transmission ciblée.
Quelles sont les deux fonctions principales de la relève ?
Une fonction opérationnelle et une fonction relationnelle.
Quelles actions la fonction opérationnelle de la relève comprend-elle ?
L’information, l’interprétation, la confrontation, l’évaluation, la décision et la programmation.
Quelles qualités doivent caractériser les transmissions écrites ?
Elles doivent être pertinentes, exactes, claires, complètes, précises, concises, objectives, sans abréviations, horodatées, identifiables et signées.
Quels invariants concernent la forme des transmissions écrites ?
Elles exigent un vocabulaire professionnel, de la lisibilité, de la précision, de la concision et de la fiabilité.
Quels repères doivent figurer dans les transmissions écrites ?
La date, l’heure et l’identification du soignant et de la personne soignée.
Quelles règles encadrent le contenu et le support des transmissions écrites ?
Elles excluent les jugements de valeur et les coches anticipées, et respectent la légende et le support.
Quelles conséquences un défaut de transmission peut-il avoir sur les soins ?
Il peut interrompre leur continuité, empêcher une surveillance ou entraîner une prescription inadéquate.
Quelles conséquences professionnelles un défaut de transmission peut-il entraîner ?
Il peut engager la responsabilité professionnelle et dévaloriser le métier.
Quels sont les quatre éléments de la méthode CDAR ?
Cible, données, actions et résultats.
Que désigne la cible dans la méthode CDAR ?
Un problème ou une situation significative du moment, sans être un diagnostic médical ni un acte de soin.
Que décrivent les données CDAR ?
Des informations subjectives ou objectives précisant la cible et les observations sur un événement important du traitement ou des soins.
Que comprennent les actions CDAR ?
Les interventions de soins réalisées par l’équipe, sur prescription ou à l’initiative de l’infirmière, éventuellement confiées à l’aide-soignant dans son champ de compétences.
Que décrivent les résultats CDAR ?
La réaction de la personne aux actions et l’évolution de son état, permettant de fermer ou réexaminer la cible.
Quelle fonction remplit le plan de soins guide pour des situations similaires ?
Il standardise leur prise en soin.
Comment le plan de soins guide s’adapte-t-il à chaque personne ?
Il permet une adaptation individuelle.
Dans quelles limites l’aide-soignant réalise-t-il les soins prévus par le plan de soins guide ?
Dans son champ de compétences.
Que fait l’aide-soignant des informations pertinentes observées ou recueillies ?
Il les transmet.
Quels sont les buts du dossier de soins ?
Améliorer la qualité, l’efficacité, la continuité, la sécurité et l’organisation des soins.
Sous quelles formes le patient peut-il accéder à son dossier ?
Il peut le consulter sur place ou recevoir des copies à sa charge.
À quoi contribue le dossier de soins pour la prise en charge ?
À la continuité des soins.
Quel rôle le dossier de soins joue-t-il dans l’organisation des soins ?
Il contribue à leur organisation et à leur planification.
À quoi le dossier de soins contribue-t-il concernant la sécurité ?
À la sécurité des soins.
Comment le dossier de soins informatisé garantit-il l’identification personnelle ?
Par une identification sécurisée selon le champ de compétence.
Quelle économie le dossier de soins informatisé permet-il pour l’archivage ?
Un gain de place.
Quel avantage de lecture offre le dossier de soins informatisé ?
Une meilleure lisibilité.
Que permet le dossier de soins informatisé concernant l’accès simultané ?
Une utilisation concomitante.
Où les dossiers doivent-ils être rangés pour en limiter l’accès ?
Dans un local inaccessible au public ou dans un chariot fermé à clé.
Quelle peine maximale sanctionne la violation du secret professionnel ?
Un an d’emprisonnement et 15 000 euros d’amende.
Comment protéger les informations sur un poste installé sur un chariot dans le couloir ?
Fermer la session et masquer ou mettre en veille l’écran.
Quel bénéfice la continuité des soins apporte-t-elle à la sécurité du patient ?
Elle favorise la sécurité du patient.
Quelle limite de la continuité des soins est liée à la charge de travail administrative ?
La surcharge administrative.
Quelle limite de la continuité des soins dépend des échanges entre professionnels ?
La dépendance à la communication entre professionnels.
Avant d’alerter, que doit connaître le soignant sur la personne ?
Son état antérieur.
Quel horaire favorise la réussite de la relève ?
Un horaire respecté.
Comment la communication doit-elle se dérouler pendant la relève ?
De façon sereine, claire et sans jugement.
Où les transmissions écrites sont-elles consignées, et sous quelle responsabilité ?
Dans le dossier, par les acteurs de soins sous la responsabilité de l’infirmière.
Quels types de situations une cible CDAR peut-elle désigner ?
Une modification de santé, un problème ou risque, une réaction aux soins, un événement d’hospitalisation ou l’intervention d’un professionnel.
Que présente synthétiquement la macrocible aux moments clés du parcours de soins ?
La situation de la personne soignée.
Quel est le rôle de la macrocible dans le relais des soins infirmiers ?
Faciliter le relais des soins infirmiers.
À partir de quels éléments le plan de soins guide est-il conçu ?
D’un diagnostic médical ou d’une situation courante, des besoins de la personne et des interventions types.
Que visualise et trace le diagramme de soins, contrairement à la planification ?
Les soins dans le temps.
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1. Quel rôle caractérise le dossier patient dans un établissement de santé ?
2. Une équipe veut réunir dans un document individualisé les informations relatives à la prise en soin, y compris ses dimensions préventive et relationnelle : quel document correspond à cet objectif ?
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