Fiche de révision : Transmissions et dossier de soins

📋 Plan du Cours

1. Dossier patient et dossier de soins
2. Accès et conservation du dossier
3. Composition et utilité du dossier de soins
4. Règles d’écriture et secret professionnel
5. Types et fonctions des transmissions
6. Pertinence et continuité des informations
7. Transmissions orales et relève
8. Transmissions écrites et invariants
9. Méthode CDAR
10. Macrocibles et plan de soins guide

📖 1. Dossier patient et dossier de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier patient : ANAES, juin 2003 - Lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales formalisées et actualisées pour toute personne accueillie dans un établissement de santé.
• Dossier de soins : Ministère de la santé, Guide du service infirmier n°1, 1985 - Document unique et individualisé regroupant les informations concernant la personne soignée et prenant en compte les aspects préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.

📝 Points essentiels

• Le dossier de soins a pour buts d’améliorer la qualité, l’efficacité, la continuité, la sécurité et l’organisation des soins.

💡 Astuce mémo

Le dossier patient rassemble les informations ; le dossier de soins organise la prise en soin.

📖 2. Accès et conservation du dossier

★ À maîtriser

📌 La loi du 4 mars 2002 autorise le patient à accéder à son dossier en adressant une demande écrite au directeur de l’établissement.

• L’accès au dossier est possible dans les huit jours suivant la demande, ou au plus tôt après un délai de 48 heures.

• La durée d’archivage du dossier patient est de 20 ans, de 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, neurologie, stomatologie et maladies chroniques, et indéfinie pour les maladies héréditaires.

Compléments

• Le patient peut consulter le dossier sur place ou recevoir des copies à sa charge.

📖 3. Composition et utilité du dossier de soins

★ À maîtriser

• Le dossier de soins peut comprendre :
  • la fiche de recueil de données
  • les prescriptions médicales
  • la feuille de surveillance
  • le diagramme de soins
  • les transmissions ciblées
  • la fiche de liaison

Compléments

• Le dossier de soins contribue à la continuité des soins, à leur organisation et planification, à leur sécurité, à la connaissance globale de la personne et à la reconnaissance du travail des soignants.

• Le dossier de soins informatisé permet l’identification personnelle sécurisée selon le champ de compétence, la traçabilité des modifications, un gain de place d’archivage, une meilleure lisibilité et une utilisation concomitante.

📖 4. Règles d’écriture et secret professionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Secret professionnel : Règles professionnelles des infirmiers - Couvre les informations confiées au soignant ainsi que celles qu’il a vues, entendues, constatées ou comprises.

★ À maîtriser

📌 Chaque écrit du dossier doit être daté, lisible, indélébile et authentifié par l’identité du professionnel qui l’a réalisé.

📌 Les informations médicales ne peuvent être échangées qu’entre les professionnels intervenant dans la prise en soin et la continuité des soins de la personne.

Compléments

📌 Les dossiers doivent être organisés et rangés dans un local non accessible au public ou dans un chariot fermé à clé.

• La violation du secret professionnel est passible d’une peine maximale d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende.

📌 Pour protéger les informations sur un poste informatique, il faut fermer la session et masquer ou mettre en veille l’écran lorsqu’il est installé sur un chariot dans le couloir.

📖 5. Types et fonctions des transmissions

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmission : Communication d’informations orales ou écrites entre professionnels concernant la situation d’une personne soignée.

📝 Points essentiels

📌 Les transmissions orales comprennent l’alerte et la relève, tandis que les transmissions écrites comprennent l’alerte, la surveillance et l’évaluation.

• La transmission d’informations assure la traçabilité, la continuité, la qualité et la sécurité des soins.

💡 Astuce mémo

Alerte : agir maintenant ; relève : coordonner la suite des soins.

📖 6. Pertinence et continuité des informations

🔑 Notions clés & Définitions

• Information pertinente : Concerne l’observation de l’état physique et psychologique du jour, les problèmes et risques identifiés, les actions et soins réalisés ainsi que l’évaluation de ces actions.
• Continuité des soins : Organisation qui garantit une prise en soin coordonnée, adaptée et continue par chaque membre de l’équipe de soins.

★ À maîtriser

• La continuité des soins repose sur :
  • la transmission d’informations
  • la coordination interprofessionnelle
  • le suivi de la personne soignée

Compléments

• La continuité des soins favorise la sécurité du patient, la qualité et le suivi global des soins, la confiance, l’efficience, l’évitement des actes redondants et la valorisation du rôle de chaque professionnel.

• Les limites de la continuité des soins comprennent la surcharge administrative, la dépendance à la communication entre professionnels, le manque de personnel, la rotation des équipes et la variabilité de la qualité des transmissions.

💡 Astuce mémo

Informations pertinentes transmises → soins coordonnés et continus.

📖 7. Transmissions orales et relève

★ À maîtriser

• 🔄 Lors d’une alerte orale, le soignant : interrompt son activité, signale l’anomalie à l’IDE, au médecin ou au 15 selon le protocole, adopte un comportement adapté au danger potentiel, formalise ensuite l’information par une transmission ciblée

• La relève a une fonction opérationnelle d’information, d’interprétation, de confrontation, d’évaluation, de décision et de programmation, ainsi qu’une fonction relationnelle de justification, de reconnaissance du collectif, d’expression des émotions et d’échange.

Compléments

• Avant l’alerte, le soignant doit connaître l’état antérieur de la personne et savoir observer et identifier un changement clinique.

📌 La réussite de la relève repose notamment sur le respect de l’horaire, l’utilisation du dossier de soins, l’organisation du travail, la limitation des interférences et une communication sereine, claire et sans jugement.

📖 8. Transmissions écrites et invariants

★ À maîtriser

📌 Les transmissions écrites doivent être pertinentes, exactes, claires, complètes, précises, concises, objectives, sans abréviations, horodatées, identifiables et signées.

📌 Les invariants des transmissions comprennent un vocabulaire professionnel, la lisibilité, la précision, la concision, la fiabilité, la date, l’heure, l’identification du soignant et de la personne soignée, l’absence de jugement de valeur, le respect de la légende et du support, et l’absence de coches anticipées.

• Un défaut de transmission peut interrompre la continuité des soins, entraîner une surveillance non réalisée ou une prescription inadéquate, engager la responsabilité professionnelle et dévaloriser le métier.

Compléments

• Les transmissions écrites sont consignées dans le dossier par les acteurs de soins sous la responsabilité de l’infirmière.

📖 9. Méthode CDAR

🔑 Notions clés & Définitions

• Cible : Mot ou groupe de mots courts qui nomme un problème ou une situation significative du moment, sans être un diagnostic médical ni un acte de soin.
• Données CDAR : Informations subjectives ou objectives qui précisent la cible et décrivent les observations concernant un événement important du traitement ou de l’épisode de soins.
• Actions CDAR : Interventions de soins réalisées par l’équipe, en lien avec une prescription ou à l’initiative de l’infirmière, et confiées à l’aide-soignant dans son champ de compétences.
• Résultats CDAR : Réaction de la personne aux actions réalisées et évolution de son état, évaluées afin de fermer ou de réexaminer la cible.

★ À maîtriser

• La méthode CDAR comprend quatre éléments :
  • cible
  • données
  • actions
  • résultats

Compléments

• Une cible peut désigner :
  • une modification de l’état de santé
  • un problème ou un risque
  • une réaction aux soins ou au traitement
  • un événement lié à l’hospitalisation
  • l’intervention d’un autre professionnel

💡 Astuce mémo

CDAR : Cible, Données, Actions, Résultats.

📖 10. Macrocibles et plan de soins guide

🔑 Notions clés & Définitions

• Plan de soins guide : Outil de référence préétabli qui standardise la prise en soin de situations ou pathologies similaires tout en permettant une adaptation à chaque personne.
• Macrocible : Présente de façon synthétique la situation de la personne soignée à des moments clés comme l’entrée, la synthèse ou la sortie, afin de faciliter le relais des soins infirmiers.

★ À maîtriser

📌 L’aide-soignant utilise le plan de soins guide dans son champ de compétences, réalise les soins relevant de ce champ, observe, recueille et transmet les informations pertinentes, signale les changements et ne modifie pas seul un protocole institutionnel ou une prescription.

Compléments

• Le plan de soins guide est conçu à partir : d’un diagnostic médical ou d’une situation courante, des besoins de la personne soignée, des interventions de soins types

📌 Le diagramme de soins visualise, organise et trace les soins dans le temps, tandis que la planification organise concrètement les actions selon le soin, son objectif, le moment, le professionnel, les modalités, la fréquence et la surveillance.

💡 Astuce mémo

Le plan guide donne un cadre commun ; le plan individualisé l’adapte à la personne.

📊 Tableaux de synthèse

Types et fonctions des transmissions