QCM : Transmissions et dossier de soins (27 questions)

Questions et réponses du QCM

1. Quel rôle caractérise le dossier patient dans un établissement de santé ?

Rassembler les informations individualisées liées aux dimensions préventive, curative, éducative et relationnelle des soins
Recueillir et conserver des informations administratives, médicales et paramédicales actualisées sur toute personne accueillie
Consigner les prescriptions médicales et les observations cliniques produites au cours d’une hospitalisation
Organiser les transmissions entre soignants sans intégrer les informations administratives de la personne accueillie

Recueillir et conserver des informations administratives, médicales et paramédicales actualisées sur toute personne accueillie

Explication

Le dossier patient conserve des informations formalisées et actualisées dans les domaines administratif, médical et paramédical. La prise en soin individualisée et ses différentes dimensions caractérisent plutôt le dossier de soins.

2. Une équipe veut réunir dans un document individualisé les informations relatives à la prise en soin, y compris ses dimensions préventive et relationnelle : quel document correspond à cet objectif ?

Le dossier patient, qui réunit les volets administratif et médical avec les informations paramédicales
Le dossier administratif, qui rassemble les données d’identité et les éléments de gestion de l’établissement
Le dossier médical, qui rassemble les diagnostics et les prescriptions sans décrire les autres dimensions du soin
Le dossier de soins, qui regroupe les informations sur la personne soignée et les aspects de sa prise en soin

Le dossier de soins, qui regroupe les informations sur la personne soignée et les aspects de sa prise en soin

Explication

Le dossier de soins est un document unique et individualisé qui prend en compte les aspects préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Le dossier patient comprend également des volets administratifs et médicaux, ce qui le distingue de ce document centré sur la prise en soin.

3. Quelle démarche permet à un patient de demander l’accès à son dossier auprès de l’établissement ?

Transmettre une demande écrite au cadre infirmier de l’unité de soins
Solliciter une copie par écrit auprès du médecin traitant
Demander oralement une consultation au médecin responsable du service
Adresser une demande écrite au directeur de l’établissement

Adresser une demande écrite au directeur de l’établissement

Explication

La demande d’accès prévue par la loi du 4 mars 2002 doit être adressée par écrit au directeur de l’établissement. Une demande orale au médecin du service ne correspond pas à la démarche indiquée.

4. Après avoir demandé l’accès à son dossier, dans quel délai un patient peut-il le consulter ?

Dans les huit jours suivant la demande, avec une consultation possible dès le jour même
Dans les quinze jours suivant la demande, ou au plus tôt après 24 heures
Dans les trente jours suivant la demande, ou au plus tôt après 48 heures
Dans les huit jours suivant la demande, ou au plus tôt après 48 heures

Dans les huit jours suivant la demande, ou au plus tôt après 48 heures

Explication

L’accès est possible dans les huit jours suivant la demande et intervient au plus tôt après un délai de 48 heures. Une consultation dès le jour même ne respecte pas ce délai minimal.

5. Quelle durée d’archivage s’applique au dossier d’un patient atteint d’une maladie héréditaire ?

Une conservation de 20 ans
Une conservation jusqu’à la fin de la prise en charge
Une conservation de 70 ans
Une conservation indéfinie

Une conservation indéfinie

Explication

Les dossiers concernant les maladies héréditaires sont conservés indéfiniment. La durée de 70 ans concerne notamment les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques.

6. Quel ensemble d’éléments peut figurer dans un dossier de soins ?

Une fiche de recueil de données, des prescriptions médicales, une feuille de surveillance, un diagramme de soins, des transmissions ciblées et une fiche de liaison
Un registre d’admission, un inventaire des biens, un document d’assurance, un planning des visiteurs et une attestation de sortie
Un rapport d’activité de l’établissement, un tableau budgétaire, une fiche de maintenance et un compte rendu des réunions de service
Un formulaire de facturation, un relevé d’identité bancaire, un compte rendu de gestion, un calendrier de rendez-vous et une fiche de paie

Une fiche de recueil de données, des prescriptions médicales, une feuille de surveillance, un diagramme de soins, des transmissions ciblées et une fiche de liaison

Explication

Le dossier de soins peut comprendre des outils de recueil, de prescription, de surveillance, de suivi et de transmission. Les éléments de facturation et de gestion financière relèvent plutôt des documents administratifs.

7. En quoi le dossier de soins peut-il aider une équipe à organiser la prise en charge d’une personne ?

Il présente les actes réalisés sans contribuer à la planification ni à la compréhension de la personne soignée
Il soutient la continuité et la planification des soins tout en contribuant à leur sécurité et à une connaissance globale de la personne
Il remplace les échanges entre professionnels et concentre la responsabilité de la prise en charge sur un seul soignant
Il sert principalement à établir les dépenses de l’établissement et à justifier les actes de facturation

Il soutient la continuité et la planification des soins tout en contribuant à leur sécurité et à une connaissance globale de la personne

Explication

Le dossier de soins aide à assurer la continuité, l’organisation et la planification des soins, tout en favorisant leur sécurité et la connaissance globale de la personne. Il ne remplace pas les échanges entre professionnels et peut aussi contribuer à reconnaître le travail des soignants.

8. Quelle caractéristique doit réunir chaque écrit versé au dossier de soins ?

Être daté, lisible, indélébile et authentifié par l’identité de son auteur professionnel
Être signé, détaillé, confidentiel et approuvé par la personne soignée
Être daté, lisible, modifiable et validé par le responsable de l’équipe
Être lisible, résumé, classé et contresigné par un collègue du service

Être daté, lisible, indélébile et authentifié par l’identité de son auteur professionnel

Explication

Ces exigences permettent d’identifier l’auteur et de conserver une trace fiable de l’écrit. Une validation par le responsable ne remplace pas l’authentification par le professionnel qui l’a réalisé.

9. Quelles informations sont couvertes par le secret professionnel du soignant ?

Celles confiées au soignant et celles qu’il a vues, entendues, constatées ou comprises
Celles confiées au soignant et celles consignées dans le dossier médical de la personne
Celles recueillies pendant les soins et celles communiquées par les proches de la personne
Celles concernant un diagnostic et celles échangées entre les professionnels de santé

Celles confiées au soignant et celles qu’il a vues, entendues, constatées ou comprises

Explication

Le secret professionnel s’étend aux informations confiées, mais aussi à celles perçues ou comprises par le soignant. Le limiter aux confidences ou aux données consignées dans le dossier en réduit à tort la portée.

10. Dans quelles conditions les professionnels peuvent-ils échanger des informations médicales sur une personne soignée ?

Lorsqu’ils participent à sa prise en soin et à la continuité de ses soins
Lorsqu’ils sont sollicités par un proche impliqué dans son accompagnement
Lorsqu’ils interviennent dans le même service et assurent une relève
Lorsqu’ils appartiennent au même établissement et connaissent son dossier

Lorsqu’ils participent à sa prise en soin et à la continuité de ses soins

Explication

L’échange est réservé aux professionnels qui interviennent dans la prise en soin et la continuité des soins de la personne. Travailler dans le même établissement ne suffit pas à justifier l’accès aux informations.

11. Qu’est-ce qu’une transmission entre professionnels concernant une personne soignée ?

Une communication orale ou écrite d’informations sur sa situation
Une inscription écrite au dossier résumant les soins effectués
Une consigne orale destinée à organiser le travail de l’équipe
Une évaluation médicale transmise à la personne et à ses proches

Une communication orale ou écrite d’informations sur sa situation

Explication

Une transmission est une communication d’informations sur la situation d’une personne soignée, et elle peut être orale ou écrite. La réduire à une inscription au dossier exclut à tort les échanges oraux.

12. Quelle répartition distingue les transmissions orales des transmissions écrites ?

La surveillance et l’évaluation sont orales ; l’alerte et la relève sont écrites
L’alerte et l’évaluation sont orales ; la relève et la surveillance sont écrites
La relève et la surveillance sont orales ; l’alerte et l’évaluation sont écrites
L’alerte et la relève sont orales ; l’alerte, la surveillance et l’évaluation sont écrites

L’alerte et la relève sont orales ; l’alerte, la surveillance et l’évaluation sont écrites

Explication

Les transmissions orales comprennent l’alerte et la relève, tandis que les écrites comprennent l’alerte, la surveillance et l’évaluation. La relève ne figure pas parmi les types de transmissions écrites décrits ici.

13. Quels objectifs la transmission d’informations contribue-t-elle à assurer ?

La planification, la spécialisation, la conformité et la personnalisation des soins
La confidentialité, la rapidité, l’autonomie et la disponibilité des soins
La traçabilité, la continuité, la qualité et la sécurité des soins
La coordination, la simplification, la rentabilité et la standardisation des soins

La traçabilité, la continuité, la qualité et la sécurité des soins

Explication

La transmission soutient la traçabilité, la continuité, la qualité et la sécurité des soins. La coordination peut être liée à la continuité, mais la rentabilité et la standardisation ne définissent pas les objectifs énoncés ici.

14. Lors d’une transmission, quels éléments composent une information pertinente sur la personne soignée ?

Son état général habituel, ses antécédents, les soins prévus et les ressources disponibles
Son état physique et psychologique du jour, ses problèmes et risques, les soins réalisés et leur évaluation
Son état physique du jour, les demandes de ses proches, les soins envisagés et les réactions attendues
Ses problèmes médicaux, les traitements prescrits, les consignes de l’équipe et les objectifs futurs

Son état physique et psychologique du jour, ses problèmes et risques, les soins réalisés et leur évaluation

Explication

Une information pertinente porte sur l’état physique et psychologique du jour, les problèmes et risques, les actions réalisées et leur évaluation. Les antécédents ou les soins prévus ne remplacent pas le bilan des actions effectuées et évaluées.

15. Que désigne la continuité des soins au sein d’une équipe ?

Une organisation assurant une prise en soin coordonnée, adaptée et continue par chaque membre de l’équipe
Un suivi administratif assurant une prise en soin régulière et standardisée pour chaque personne
Une répartition des tâches assurant une prise en soin identique et planifiée par chaque membre de l’équipe
Une succession d’interventions assurant une prise en soin spécialisée et autonome dans chaque service

Une organisation assurant une prise en soin coordonnée, adaptée et continue par chaque membre de l’équipe

Explication

La continuité des soins est une organisation qui garantit une prise en soin coordonnée, adaptée et continue par les membres de l’équipe. Une succession d’interventions spécialisées ne garantit pas, à elle seule, cette coordination adaptée.

16. Quels éléments fondent la continuité des soins pour une personne soignée ?

La planification des actes, la répartition des responsabilités et l’évaluation des équipes
La tenue du dossier, la disponibilité du personnel et la standardisation des interventions
La transmission des prescriptions, la supervision médicale et l’organisation des services
La transmission d’informations, la coordination entre professionnels et le suivi de la personne

La transmission d’informations, la coordination entre professionnels et le suivi de la personne

Explication

La continuité repose sur la transmission d’informations, la coordination interprofessionnelle et le suivi de la personne soignée. La tenue du dossier peut soutenir les soins, mais elle ne remplace pas ces trois fondements.

17. Une aide-soignante constate une modification clinique nécessitant une adaptation immédiate de la prise en soin. Quelle conduite correspond à une alerte orale ?

Poursuivre son activité et demander à un collègue de vérifier l’anomalie avant de contacter un professionnel.
Interrompre son activité, signaler l’anomalie au professionnel ou au service prévu par le protocole, agir face au danger puis formaliser l’information par une transmission ciblée.
Rédiger d’abord une transmission complète, puis signaler l’anomalie à l’équipe lors de la prochaine réunion.
Attendre la relève pour présenter l’anomalie, puis inscrire les informations utiles à la prise en soin dans le dossier.

Interrompre son activité, signaler l’anomalie au professionnel ou au service prévu par le protocole, agir face au danger puis formaliser l’information par une transmission ciblée.

Explication

L’alerte orale vise une réaction immédiate : le soignant interrompt son activité, signale l’anomalie selon le protocole et formalise ensuite l’information. La relève transmet plutôt les informations utiles dans le temps prévu et ne remplace pas cette alerte urgente.

18. Lors d’une relève, quelle combinaison décrit ses fonctions opérationnelle et relationnelle ?

Elle sert à signaler une urgence immédiate et à déclencher une intervention, tout en évitant les échanges sur les émotions.
Elle permet d’informer, d’évaluer et de programmer les soins, tout en justifiant les décisions et en échangeant au sein du collectif.
Elle permet de transmettre des consignes standardisées, tout en remplaçant l’évaluation clinique par la lecture du dossier.
Elle permet de consigner les prescriptions, tout en attribuant à chaque soignant la responsabilité exclusive des actes réalisés.

Elle permet d’informer, d’évaluer et de programmer les soins, tout en justifiant les décisions et en échangeant au sein du collectif.

Explication

La relève soutient des opérations comme l’information, l’évaluation, la décision et la programmation, et favorise aussi la justification, la reconnaissance du collectif et l’échange. Le signalement d’une urgence immédiate relève de l’alerte orale, et non de la fonction générale de la relève.

19. En relisant une transmission écrite avant de la valider, quel ensemble de caractéristiques doit être vérifié ?

Qu’elle soit pertinente, exacte, claire, complète, précise et concise, objective, horodatée, identifiable et signée, sans abréviations.
Qu’elle soit objective et complète, avec une heure, une signature et une appréciation personnelle de la situation.
Qu’elle soit claire et précise, avec une date et une identification, même si certaines informations sont laissées implicites.
Qu’elle soit détaillée, interprétative et concise, avec des abréviations usuelles, une date et la signature du soignant.

Qu’elle soit pertinente, exacte, claire, complète, précise et concise, objective, horodatée, identifiable et signée, sans abréviations.

Explication

Une transmission écrite doit réunir la pertinence, l’exactitude, la clarté, l’exhaustivité, la précision, la concision et l’objectivité, ainsi que l’horodatage, l’identification et la signature, sans abréviations. Une appréciation personnelle introduit un jugement et va à l’encontre de l’objectivité attendue.

20. Une soignante remplit une feuille de suivi pour une intervention qui n’a pas encore eu lieu. Quel invariant des transmissions enfreint-elle ?

Le respect du support, qui impose d’utiliser le document prévu pour ce type de suivi.
La fiabilité, qui suppose que les éléments transmis correspondent à la situation observée.
La lisibilité, qui exige que les informations consignées puissent être comprises par l’équipe.
L’absence de coches anticipées, qui évite d’attester une action avant sa réalisation.

L’absence de coches anticipées, qui évite d’attester une action avant sa réalisation.

Explication

Cocher une intervention avant qu’elle soit réalisée contrevient à l’invariant d’absence de coches anticipées. La lisibilité concerne la compréhension de l’écriture, mais ne traite pas du moment où l’intervention est attestée.

21. Une omission dans les transmissions entraîne une surveillance prescrite qui n’est pas effectuée. Quelle conséquence professionnelle est associée à ce défaut ?

Il entraîne principalement un retard administratif, sans incidence possible sur la surveillance ni sur la responsabilité professionnelle.
Il affecte la relation entre collègues, mais laisse intacte la continuité des soins et la qualité des prescriptions.
Il reporte la surveillance au prochain service et relève de la responsabilité du seul soignant qui prend la relève.
Il peut rompre la continuité des soins, contribuer à une surveillance manquée ou à une prescription inadaptée, et engager la responsabilité professionnelle.

Il peut rompre la continuité des soins, contribuer à une surveillance manquée ou à une prescription inadaptée, et engager la responsabilité professionnelle.

Explication

Un défaut de transmission peut interrompre la continuité des soins, empêcher une surveillance ou favoriser une prescription inadéquate, tout en engageant la responsabilité professionnelle. Le réduire à un retard administratif méconnaît ses conséquences possibles sur la prise en soin.

22. Pour structurer une transmission ciblée selon la méthode CDAR, quels éléments faut-il organiser ?

Les données, les décisions, les acteurs et les risques.
La cible, le diagnostic, les prescriptions et le suivi.
Le contexte, le diagnostic, l’alerte et la réponse.
La cible, les données, les actions et les résultats.

La cible, les données, les actions et les résultats.

Explication

CDAR organise les transmissions ciblées en quatre éléments : cible, données, actions et résultats. Le diagnostic médical ne fait pas partie de ces quatre composantes.

23. Dans une transmission CDAR, que désigne la cible ?

Une évaluation de la réaction de la personne après les interventions réalisées.
Un terme bref nommant un problème ou une situation significative du moment, sans être un diagnostic médical ni un acte de soin.
Un résumé des observations subjectives et objectives qui précisent la situation décrite.
Une intervention effectuée par l’équipe en réponse au problème repéré.

Un terme bref nommant un problème ou une situation significative du moment, sans être un diagnostic médical ni un acte de soin.

Explication

La cible nomme brièvement le problème ou la situation significative du moment, sans constituer un diagnostic médical ni un acte de soin. Les observations qui précisent cette cible appartiennent aux données.

24. Une infirmière intervient de sa propre initiative en réponse à une situation repérée et consigne cette intervention dans CDAR. Dans quelle composante la décrit-elle ?

Dans la cible, qui nomme brièvement le problème ou la situation significative du moment.
Dans les données, qui rassemblent les observations décrivant l’événement de soins et précisant la cible.
Dans les résultats, qui décrivent la réaction de la personne et l’évolution de son état après les soins.
Dans les actions, qui regroupent les interventions de soins de l’équipe, qu’elles soient prescrites ou entreprises à l’initiative de l’infirmière.

Dans les actions, qui regroupent les interventions de soins de l’équipe, qu’elles soient prescrites ou entreprises à l’initiative de l’infirmière.

Explication

Les actions consignent les interventions de soins réalisées par l’équipe, y compris celles entreprises à l’initiative de l’infirmière. Les résultats décrivent plutôt la réaction de la personne et l’évolution de son état après ces interventions.

25. Après une intervention, l’état de la personne reste inchangé et la situation doit être suivie de nouveau. À quoi servent les résultats dans CDAR ?

À décrire la réaction de la personne et l’évolution de son état, afin de décider de fermer ou de réexaminer la cible.
À nommer le problème initial et à le distinguer d’un diagnostic médical ou d’un acte de soin.
À consigner les observations subjectives ou objectives qui précisent le problème suivi.
À détailler les interventions réalisées par l’équipe en lien avec la prescription ou l’initiative infirmière.

À décrire la réaction de la personne et l’évolution de son état, afin de décider de fermer ou de réexaminer la cible.

Explication

Les résultats décrivent la réaction de la personne aux actions et évaluent l’évolution de son état, ce qui aide à fermer ou à réexaminer la cible. Les interventions réalisées relèvent des actions, tandis que les résultats portent sur leurs effets.

26. Quelle est la fonction principale d’un plan de soins guide dans la prise en charge de situations ou de pathologies similaires ?

Décrire les besoins réels et les soins prévus pour une personne donnée
Consigner un problème précis observé lors d’un épisode de soins
Fournir un cadre préétabli standardisé qui peut être adapté à chaque personne
Remplacer l’évaluation des besoins par une liste fixe d’interventions

Fournir un cadre préétabli standardisé qui peut être adapté à chaque personne

Explication

Le plan de soins guide fournit une référence standardisée tout en laissant place à une adaptation individuelle. Le plan individualisé, lui, précise les besoins et les soins prévus pour une personne donnée.

27. En utilisant un plan de soins guide, que doit faire un aide-soignant lorsqu’il observe un changement chez une personne soignée ?

Le signaler et transmettre les informations pertinentes sans modifier seul le protocole ou la prescription
Modifier le protocole institutionnel afin d’adapter immédiatement les soins à la situation
Remplacer les interventions prévues par celles qu’il estime les plus adaptées
Suspendre les soins prévus et attendre une nouvelle prescription avant toute transmission

Le signaler et transmettre les informations pertinentes sans modifier seul le protocole ou la prescription

Explication

L’aide-soignant agit dans son champ de compétences, observe, recueille et transmet les informations, et signale les changements. Modifier seul un protocole ou une prescription dépasse cette responsabilité.

Révisez avec les flashcards

Mémorisez les réponses avec 69 flashcards sur Transmissions et dossier de soins.

Selon l’ANAES, que désigne le dossier patient ?

Le lieu de recueil et de conservation des informations formalisées et actualisées concernant toute personne accueillie dans un établissement de santé.

Quel organisme et quelle référence définissent le dossier patient ?

ANAES, juin 2003.

Selon le ministère de la Santé, que désigne le dossier de soins ?

Un document unique et individualisé regroupant les informations concernant la personne soignée.

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Approfondir avec la fiche

Consultez la fiche de révision complète sur Transmissions et dossier de soins.

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