★ À maîtriser
La cheville répartit les contraintes du poids du corps par le talus, adapte l’orientation du pied au sol, amortit les contraintes excessives et répond aux commandes motrices de la marche.
L’articulation talo-crurale associe le pilon tibial, les malléoles médiale et latérale et le talus.
Compléments
La poulie talienne, plus large en avant qu’en arrière et formée comme un tronçon de cylindre à gouttière, permet la flexion-extension et un mouvement médial ou latéral.
La malléole latérale est plus volumineuse, plus basse et plus postérieure que la malléole médiale, et l’axe bi-malléolaire est oblique en bas et dehors ainsi qu’en arrière de 20°.
L’amplitude de flexion-extension de la cheville est de 80°, avec 20 à 30° de flexion et 30 à 50° d’extension.
L’articulation sous-talienne unit le talus au calcanéum par deux articulations stabilisées par des ligaments en haie.
★ À maîtriser
📌 Le LTFA, tendu en extension, est le faisceau le plus fragile, tandis que le LTFP, tendu en flexion, est le plus puissant.
Compléments
Le LCF est plus ou moins tendu en flexion et constitue le faisceau moyen du ligament collatéral latéral.
Le ligament collatéral médial est un éventail fibreux épais reliant la malléole médiale au calcanéum, au talus et au ligament calcanéonaviculaire.
La syndesmose tibio-fibulaire inférieure ne possède pas de surface cartilagineuse et sa congruence est assurée par une membrane interosseuse ainsi que les ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur.
Les ligaments de la syndesmose répartissent harmonieusement entre tibia et fibula les forces transmises au talus.
Une fracture malléolaire compromet la stabilité de l’articulation de la cheville.
★ À maîtriser
L’évaluation de la cheville relie l’anamnèse à l’examen physique et comprend la palpation des ligaments suivie de tests ciblés.
Le tiroir antérieur ou postérieur teste respectivement le LTFA ou le LTFP.
Le test de Thompson, qui consiste à comprimer les mollets pour faire remonter le talon, présente le meilleur rapport de vraisemblance pour évaluer le tendon d’Achille.
Compléments
Le squeeze test comprime le tibia et la fibula de part et d’autre pour rechercher une douleur évocatrice d’une atteinte de la syndesmose.
Pour tester la syndesmose, le patient est assis jambe pendante et une flexion du pied suivie d’une rotation externe recherche le déclenchement d’une douleur.
Le talar tilt recherche une laxité du faisceau moyen ou ligament calcanéofibulaire en comparaison avec la cheville controlatérale.
L’éversion du pied explore les fibres superficielles du ligament deltoïdien, tandis que la dorsiflexion avec rotation externe explore ses fibres profondes, sans efficacité établie des manœuvres.
★ À maîtriser
La classification de Duparc distingue quatre mécanismes :
Dans les fractures en adduction selon Duparc, le stade 1 correspond à une rupture du ligament externe, un arrachement de la malléole externe ou une fracture horizontale sous-ligamentaire, et le stade 2 ajoute une fracture de la malléole interne.
Dans les fractures en rotation externe sus-ligamentaires selon Duparc, le stade 1 est une fracture de la malléole interne, le stade 2 une rupture du ligament péronéo-tibial antérieur, le stade 3 ajoute une fracture de la fibula et le stade 4 une rupture du ligament péronéo-tibial postérieur et de la membrane interosseuse.
Compléments
Les fractures de la malléole externe peuvent être transversales, spiroïdes ou comminutives et sont situées sous, entre ou au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux.
Les fractures de la malléole interne sont transversales, obliques ou verticales et commencent souvent au niveau de l’interligne articulaire.
Les fractures de la pointe de la malléole interne correspondent à des arrachements du ligament latéral interne.
Dans les fractures en abduction selon Duparc, le stade 1 est une fracture horizontale de la malléole interne, le stade 2 une rupture des ligaments péronéo-tibiaux ou de la membrane interosseuse, et le stade 3 ajoute une fracture de la fibula.
Une fracture de la fibula liée à une rotation externe peut être située très haut et constitue alors une fracture de Maisonneuve.
Dans les fractures en rotation externe intra-ligamentaires selon Duparc, le stade 1 correspond à une rupture ou un arrachement du ligament péronéo-tibial antérieur, le stade 2 à une fracture spinoïde de la malléole externe avec rupture du ligament péronéo-tibial postérieur, et le stade 4 à une fracture associée de la malléole interne ou une atteinte du ligament latéral interne.
📌 Le traitement orthopédique des fractures malléolaires déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer, notamment en raison de l’état général ou de l’état de la peau.
★ À maîtriser
Les fractures marginales antérieures du pilon tibial résultent d’une hyperflexion dorsale associée à une compression verticale, par exemple lors d’une chute de hauteur ou d’un accident de voiture avec le pied sur le frein.
Les fractures en compression peuvent être bimarginales, avec deux fragments principaux et un refend ; le talus peut se luxer en avant ou en arrière ou s’impacter entre les deux marges.
Après une fracture du corps du talus, une nécrose survient dans 50 % des cas ; la condensation apparaît entre le deuxième et le troisième mois et la revascularisation se fait en 8 à 12 mois.
Compléments
Lors d’une fracture en flexion dorsale, le talus sollicite les malléoles qui se fracturent et la marge antérieure du tibia peut se détacher, totalement ou partiellement.
Une fracture en flexion plantaire après une chute sur la pointe des pieds atteint la marge postérieure du pilon tibial et les malléoles.
Dans une fracture en compression du pilon tibial, la fibula n’est pas toujours fracturée et la fracture malléolaire peut être verticale.
📌 Le traitement d’une fracture du talus repose sur la décharge.
La fracture du calcanéum survient à un âge moyen de 40 ans et concerne des hommes dans 87 % des cas.
Une fracture du calcanéum provoque une douleur à l’arrière du pied et un œdème local rapide, l’intensité douloureuse dépendant de l’énergie absorbée.
★ À maîtriser
Le LTFA est le plus exposé et le plus fragile, notamment en inversion et en flexion plantaire ; le ligament calcanéofibulaire est surtout tendu en inversion en position neutre ou en flexion dorsale, et le LTFP est le plus puissant, surtout tendu en flexion dorsale.
L’interrogatoire documente : les antécédents traumatiques, le sport et la profession, les circonstances et la date du traumatisme, la violence du traumatisme, la douleur, l’impotence fonctionnelle et une sensation de déboîtement
Compléments
L’entorse de cheville est l’urgence traumatologique la plus fréquente, avec environ 6 000 entorses par jour et un coût supérieur à 150 000 euros par jour.
En flexion neutre ou dorsale, les faisceaux les plus solides du ligament latéral externe, le LCF et le LTFP, sont mis en tension ; en extension, seul le LTFA est tendu.
L’entorse en inversion forcée peut être favorisée par un déficit proprioceptif, une insuffisance des muscles fibulaires, une hyperlaxité ou un varus.
Les signes initiaux de gravité comprennent : une douleur fulgurante, un craquement, une impression de déchirure ou de déboîtement, une tuméfaction latérale rapide, une impotence fonctionnelle totale et immédiate
★ À maîtriser
L’examen initial recherche un œdème pré- et sous-malléolaire, une ecchymose, une douleur des reliefs osseux et des trois faisceaux du ligament latéral externe, ainsi qu’une atteinte des tendons fibulaires ou calcanéen.
Les critères d’Ottawa sont : un âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans, l’impossibilité de faire quatre pas immédiatement ou dans le service, une douleur des 6 cm distaux d’une malléole, une douleur à la base du cinquième métatarsien, une douleur de l’os naviculaire
Les signes physiques de gravité comprennent une douleur à la palpation des trois faisceaux, une tuméfaction latérale, un tiroir antérieur à 15°, un bâillement au varus forcé en position neutre ou un bâillement tibio-talien spontané.
Compléments
En présence des deux derniers critères d’Ottawa, les radiographies comprennent la cheville de face en rotation interne de 20° et de profil strict, ainsi que l’avant-pied de face et en déroulé.
L’examen initial d’une entorse doit inclure un examen vasculo-nerveux.
📌 Les diagnostics différentiels osseux comprennent les fractures bimalléolaires, de la base du cinquième métatarsien, du talus ou du naviculaire et les arrachements osseux ; les diagnostics ligamentaires comprennent les entorses sous-talienne, de Lisfranc ou de Chopart.
★ À maîtriser
📌 Les entorses bénignes isolées sont traitées fonctionnellement par bandage et les entorses moyennes isolées par attelle.
📌 Les entorses graves isolées peuvent être traitées orthopédiquement, chirurgicalement ou par orthèse ; le traitement orthopédique comporte une immobilisation plâtrée de 6 semaines avec appui après 2 semaines.
Compléments
📌 Une anticoagulation peut être prescrite en cas de terrain veineux.
📌 Une entorse grave associée à une lésion ostéochondrale ou à une luxation des péroniers latéraux relève de la chirurgie, tandis qu’un arrachement osseux ou une fracture non déplacée peut être traité par botte plâtrée.
GREC : Glaçage, Repos, Élévation, Contention
★ À maîtriser
Une réévaluation à J4 est importante car 25 % des diagnostics de gravité ne sont pas établis à J0 et la cheville devient alors examinable.
Les complications possibles comprennent :
Compléments
📌 L’appui est autorisé en fonction de la douleur, la jambe doit être surélevée au repos et le patient doit revoir son médecin traitant entre le troisième et le cinquième jour pour réévaluer la gravité et adapter le traitement.
Le suivi comprend un bilan à l’ablation des contentions, une réévaluation à la fin de la rééducation et une reprise sportive progressive.
En cas d’évolution simple, la durée indiquée est d’un mois pour une entorse bénigne et de trois mois pour une entorse grave.
L’instabilité chronique de la cheville est associée à une absence de cicatrisation ligamentaire dans 10 à 30 % des entorses graves.
La neuroalgodystrophie est décrite comme fréquente et bénigne, avec une évolution favorable sans séquelle.
Teste tes connaissances sur Traumatismes de la cheville avec 9 questions à choix multiples et corrections détaillées.
1. Lors de l’examen des faisceaux collatéraux de la cheville, cochez la (les) proposition(s) exacte(s) :
2. En évaluant la stabilité de la cheville et la syndesmose tibio-fibulaire, quelles propositions sont exactes ?
Mémorisez les concepts clés de Traumatismes de la cheville avec 10 flashcards interactives.
Quelles fonctions la cheville assure-t-elle pendant la marche ?
Elle répartit le poids, adapte le pied au sol, amortit les contraintes excessives et répond aux commandes motrices.
Quelles structures associe l’articulation talo-crurale ?
Le pilon tibial, les malléoles médiale et latérale, et le talus.
Quels faisceaux composent le ligament collatéral latéral de la cheville ?
Le LTFA, le LCF et le LTFP.
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