Fiche de révision : Tuberculose : diagnostic et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Généralités et agent responsable
2. Épidémiologie et transmission
3. Histoire naturelle et formes cliniques
4. Tuberculoses extra-pulmonaires
5. Démarche diagnostique
6. Traitement de la tuberculose maladie
7. Mesures de contrôle et suivi
8. Infection latente et vaccination

📖 1. Généralités et agent responsable

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose : Maladie contagieuse due à des mycobactéries du groupe tuberculosis et transmise principalement par voie aérienne.

★ À maîtriser

• Le groupe comprend notamment:

  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium bovis
  • Mycobacterium africanum

• Les bacilles du groupe tuberculosis sont des BAAR, intracellulaires, strictement aérobies et à croissance lente.

Compléments

• Le bacille de Koch, ou BK, a été découvert par Robert Koch en 1882, qui a reçu le prix Nobel de médecine en 1905.

💡 Astuce mémo

Myco-bactérie, pas champignon

📖 2. Épidémiologie et transmission

★ À maîtriser

• En France, 4306 cas de tuberculose ont été déclarés en 2023, soit 6,4 cas pour 100 000 habitants. — Santé Publique

• Dans le monde, 10,6 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été recensés en 2022, soit 133 cas pour 100 000 habitants, avec 1,3 million de décès. — OMS, Novembre 2023

• La tuberculose se transmet par voie respiratoire via des gouttelettes aérosolisées émises surtout par des patients atteints de tuberculose pulmonaire ou laryngée, notamment lorsque les crachats contiennent plus de 100 BAAR par champ ou en présence d’une caverne, après une incubation de 1 à 3 mois.

Compléments

• En 2022, 46 % des cas mondiaux se situaient en Asie du Sud-Est et 23 % en Afrique. — OMS, Novembre 2023

💡 Astuce mémo

Pauvreté et promiscuité → transmission accrue

📖 3. Histoire naturelle et formes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose pulmonaire : Atteint préférentiellement les lobes les mieux ventilés et associe toux chronique, hémoptysies, douleurs thoraciques, dyspnée, altération de l’état général, fièvre et sueurs nocturnes.

★ À maîtriser

• Après une primo-infection tuberculeuse, 90 % des patients évoluent favorablement et 10 % développent une tuberculose maladie.

Compléments

• Elle peut provoquer:

  • une altération de l’état général
  • une fièvre modérée
  • un érythème noueux
  • une pleurésie
  • un nodule pulmonaire
  • une adénopathie médiastinale

• L’imagerie peut montrer:

  • des infiltrats des sommets
  • des excavations ou cavernes
  • un nodule pulmonaire isolé

💡 Astuce mémo

Primo-infection → tuberculose maladie → forme pulmonaire ou disséminée

📖 4. Tuberculoses extra-pulmonaires

★ À maîtriser

• Les formes extra-pulmonaires représentent 25 % des cas en France.

• Les localisations comprennent:

  • l’atteinte ganglionnaire
  • l’atteinte osseuse
  • l’atteinte méningée
  • l’atteinte pleurale
  • l’atteinte péricardique
  • l’atteinte urogénitale
  • l’atteinte surrénalienne
  • l’atteinte péritonéale ou intestinale

Compléments

• La tuberculose ganglionnaire touche notamment les ganglions cervicaux et peut se fistuliser à la peau.

• La tuberculose osseuse peut provoquer:

  • une spondylodiscite
  • un abcès
  • un mal de Pott

📖 5. Démarche diagnostique

★ À maîtriser

• L’interrogatoire et l’examen recherchent: les antécédents, un contage, les voyages, le lieu de vie, une vaccination BCG, un traitement antérieur, des signes respiratoires, ostéo-articulaires, neurologiques, digestifs, ophtalmologiques, ORL ou urinaires

• La preuve microbiologique repose sur la recherche de BAAR dans les prélèvements respiratoires, avec examen direct, colorations de Ziehl-Neelsen et à l’auramine, culture et antibiogramme.

• Les prélèvements respiratoires recommandés sont trois crachats, à raison d’un par jour pendant trois jours, ou trois tubages gastriques à défaut, avec recours possible à la fibroscopie bronchique.

• Le bilan pré-thérapeutique comprend: la NFS-plaquettes, l’ionogramme, la CRP, les fonctions rénale et hépatique, l’uricémie, la bêta-HCG, l’albumine et la pré-albumine, un examen ophtalmologique avec vision des couleurs, une sérologie VIH avec l’accord du patient

Compléments

• L’analyse anatomopathologique peut montrer un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire centré par une nécrose caséeuse, aspect pathognomonique.

💡 Astuce mémo

Interroger → prouver → évaluer le terrain

📖 6. Traitement de la tuberculose maladie

★ À maîtriser

• Le traitement de la tuberculose maladie dure 6 mois, avec une quadrithérapie par rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et ethambutol pendant 2 mois, puis une bithérapie par rifampicine et isoniazide pendant 4 mois.

• La rifampicine est dosée à 10 mg/kg/j et expose à une hépatotoxicité, à des interactions médicamenteuses par induction enzymatique et à une pancytopénie.

• L’isoniazide est dosé à 3–5 mg/kg/j et expose à une hépatotoxicité et à une neurotoxicité prévenue par la vitamine B6.

Compléments

📌 Les antituberculeux sont pris à 2 heures de distance d’un repas, et la rifampicine peut colorer les liquides biologiques en orange.

• Le pyrazinamide est dosé à 25–30 mg/kg/j et expose à une hépatotoxicité et à des crises de goutte, tandis que l’ethambutol est dosé à 20–25 mg/kg/j et expose à une névrite optique.

💡 Astuce mémo

2 mois à quatre médicaments → 4 mois à deux médicaments

📖 7. Mesures de contrôle et suivi

★ À maîtriser

• Dès la suspicion diagnostique, le patient bénéficie d’un isolement respiratoire de type air avec FFP2, chambre seule avec sas et porte fermée.

• La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire nécessitant un suivi au CLAT et une enquête autour du cas index.

• La levée de l’isolement respiratoire est possible si les crachats sont négatifs après 2 semaines de traitement.

Compléments

• Le suivi associe: une surveillance clinique, une surveillance radiographique, une surveillance ophtalmologique, une surveillance biologique, une information et une éducation thérapeutiques, une renutrition, une contraception efficace

📖 8. Infection latente et vaccination

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection tuberculeuse latente : Infection asymptomatique qui doit être traitée pour éviter son évolution vers une tuberculose maladie.

📝 Points essentiels

📌 L’infection tuberculeuse latente peut être traitée par l’association isoniazide-rifampicine pendant 3 mois ou par isoniazide seul pendant 6 mois.

• L’intradermoréaction consiste en une injection de 0,1 ml de tuberculine avec lecture à 72 heures, et une infection latente est évoquée en cas de virage tuberculinique avec augmentation d’au moins 10 mm à 2 mois d’intervalle.

📌 Une infection tuberculeuse latente est évoquée pour une IDR supérieure à 10 mm chez un sujet non vacciné ou vacciné depuis plus de 10 ans, supérieure à 15 mm chez un sujet vacciné depuis moins de 10 ans, ou phlycténulaire.

• Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué mis au point par Calmette et Guérin en 1921, administré par voie intradermique, dont la protection dure environ 15 ans et qui est formellement contre-indiqué en cas d’immunodépression.

💡 Astuce mémo

ITL silencieuse à traiter, BCG préventif mais non curatif

📊 Tableaux de synthèse

Traitement antituberculeux