Fiche de révision : TVP, Embolie Pulmonaire et AOMI

📋 Plan du Cours

1. Mécanismes des thromboses vasculaires
2. Thrombose veineuse profonde
3. Embolie pulmonaire
4. AOMI et ischémie des membres
5. Examens et traitements vasculaires
6. Complications et pronostic

📖 1. Mécanismes des thromboses vasculaires

★ À maîtriser

📌 Dans les artères, l’athérosclérose est le mécanisme principal des thromboses, tandis que dans les veines l’absence d’athérome et la stase favorisée par les valvules anti-retour prédominent.

• La triade de Virchow associe :
  • la stase
  • la lésion de la paroi vasculaire
  • les anomalies de la coagulation

Compléments

• Dans une thrombose artérielle, la rupture de plaque active d’abord l’hémostase primaire plaquettaire, puis la coagulation intervient en phase finale.

• La fibrillation auriculaire favorise la stase dans l’auricule gauche, tandis que le plâtre ou l’alitement favorisent la stase veineuse.

• L’athérosclérose est une cause de lésion pariétale artérielle, tandis que la maladie de Behçet peut léser la paroi veineuse.

💡 Astuce mémo

Artère : athérome et plaquettes ; veine : stase et coagulation

📖 2. Thrombose veineuse profonde

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose veineuse profonde : Formation d’un caillot dans une veine profonde.

★ À maîtriser

• La maladie thrombo-embolique veineuse regroupe :
  • la TVP des membres inférieurs
  • l’embolie pulmonaire
  • le syndrome post-thrombotique

📌 Une TVP proximale comporte un risque important d’embolie pulmonaire, contrairement à une TVP distale qui comporte peu ou pas de risque.

• Les facteurs de risque de MTEV comprennent chirurgie, immobilisation, contraception œstro-progestative, grossesse et post-partum, voyage de plus de 5 000 km, obésité, cancer, syndromes myéloprolifératifs, facteurs familiaux, syndrome des antiphospholipides, infection, cathéter, Crohn, RCH, Behçet et hyperhomocystéinémie.

• La TVP peut se manifester par une grosse jambe douloureuse, un œdème, une douleur, une rougeur ou une chaleur locale, mais elle est asymptomatique dans 50 % des cas.

• Les D-dimères ne servent à éliminer une TVP que lorsqu’ils sont négatifs ; leur valeur prédictive négative est de 95 %, avec une norme inférieure à 500 µg/l ou au seuil âge × 10 après 50 ans.

• En cas de probabilité clinique forte de TVP, l’écho-Doppler veineux établit le diagnostic de certitude.

• Une TVP aiguë sans signe de gravité peut être traitée par HBPM, fondaparinux ou rivaroxaban ou apixaban par voie orale, avec repos inutile et marche possible.

• Le traitement anticoagulant d’une TVP dure au minimum 3 mois et se poursuit au long cours si le risque de récidive le justifie.

Compléments

• L’incidence de la TVP est d’environ 2 cas pour 1 000 personnes par an et augmente avec l’âge.

• La TVP siège le plus souvent au membre inférieur, mais peut aussi toucher un membre supérieur, les veines mésentériques ou portes, ou les veines cérébrales.

📌 La thrombose veineuse superficielle survient souvent sur une veine variqueuse et ne comporte pas de risque d’EP sauf si elle atteint la crosse de la saphène.

• Le score de Wells permet d’estimer la probabilité clinique d’une TVP.

📌 Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, le traitement de la TVP repose sur l’héparine non fractionnée avec surveillance plaquettaire et adaptation selon héparinémie ou TCA.

📐 Formule - Le relais par rivaroxaban pour une TVP est de $15\,\text{mg} \times 2$ pendant 21 jours, puis $20\,\text{mg} \times 1$ par jour.

📐 Formule - Le relais par apixaban pour une TVP est de $10\,\text{mg} \times 2$ pendant 7 jours, puis $5\,\text{mg} \times 2$ par jour.

💡 Astuce mémo

TVP proximale : risque d’EP ; TVP distale : risque faible ou absent

📖 3. Embolie pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Obstruction d’une artère pulmonaire par un thrombus migrant le plus souvent depuis une TVP d’un membre inférieur.

★ À maîtriser

• Un thrombus veineux migre par la veine cave inférieure vers l’oreillette droite, traverse la valve tricuspide, passe dans le ventricule droit puis est éjecté dans les artères pulmonaires où il peut se bloquer.

• Les signes possibles d’EP comprennent :

  • une dyspnée
  • une douleur basithoracique droite ou gauche
  • un malaise
  • une hémoptysie
  • une température de 37,5 à 38,5 °C
  • une tachycardie

• Les critères du score PESI simplifié sont : un cancer, un antécédent d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, un âge supérieur à 80 ans, une pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg, une saturation en oxygène inférieure à 90 %, une fréquence cardiaque supérieure à 110/min

📌 Les D-dimères négatifs permettent d’éliminer une EP avec une valeur prédictive négative de 98 %, selon une norme inférieure à 500 µg/l ou au seuil âge × 10 après 50 ans.

• L’angio-scanner est l’examen de confirmation de l’EP ; la scintigraphie de perfusion est une option en cas de contre-indication au produit de contraste.

📌 Une EP sans signe de gravité se traite comme une TVP aiguë ; l’oxygène est administré en premier en cas de détresse respiratoire.

Compléments

• En France, 35 000 embolies pulmonaires entraînant une hospitalisation surviennent chaque année.

• La mortalité hospitalière de l’EP est de 5 %, mais elle peut être beaucoup plus élevée en présence d’un cancer.

• La mortalité associée au PESI simplifié est de 1 % en l’absence de critère et de 9 % lorsqu’au moins un critère est présent.

📌 Le scanner permet de contribuer à l’évaluation de la gravité d’une embolie pulmonaire.

• Les complications de l’EP comprennent :
  • la récidive
  • la dyspnée séquellaire
  • les complications hémorragiques du traitement
  • l’hypertension artérielle pulmonaire
  • les complications psychologiques

💡 Astuce mémo

Veine profonde → veine cave → cœur droit → artères pulmonaires

📖 4. AOMI et ischémie des membres

🔑 Notions clés & Définitions

• AOMI : Obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères destinées aux membres, le plus souvent inférieurs.
• Claudication intermittente : Douleur d’effort, souvent au mollet, qui apparaît dans un territoire donné et cède en quelques minutes à l’arrêt de l’effort.

★ À maîtriser

• Dans l’AOMI athéromateuse, la plaque lipidique augmente de taille, obstrue partiellement le flux artériel et peut se rompre en entraînant la formation d’un thrombus.

• Les facteurs de risque d’athérosclérose comprennent : le tabagisme, le diabète de type 1 ou 2, la dyslipidémie avec hausse du LDL et baisse du HDL, l’hypertension artérielle, les antécédents familiaux précoces, l’âge, le sexe masculin

• Les douleurs d’ischémie de repos siègent distalement, durent depuis au moins 15 jours, sont soulagées par la position déclive et peuvent s’accompagner d’un œdème et d’extrémités cyanosées.

Compléments

• La prévalence de l’AOMI atteint 20 % après 70 ans.

• Les facteurs protecteurs de l’athérosclérose comprennent : l’exercice physique, la consommation de fruits et légumes, notamment dans une diététique méditerranéenne, une consommation très modérée d’alcool, d’une dose par jour

• La mortalité de l’AOMI est de 15 % à 5 ans au stade de claudication intermittente et de 25 % à 1 an au stade d’ischémie permanente critique.

📌 La thrombo-angéite de Buerger touche un sujet plus jeune et est associée au tabac et au cannabis, contrairement à l’AOMI athéromateuse typique.

📌 Un périmètre de marche inférieur à 50 m constitue un critère de gravité de la claudication intermittente.

• Les troubles trophiques de l’AOMI sont distaux, douloureux et nécrotiques.

💡 Astuce mémo

Douleur d’effort cédant à l’arrêt ; douleur de repos soulagée jambe pendante

📖 5. Examens et traitements vasculaires

★ À maîtriser

• L’écho-Doppler artériel confirme ou écarte l’AOMI au stade asymptomatique ou d’ischémie d’effort et repère une lésion proximale revascularisable.

📌 L’ischémie aiguë d’un membre nécessite des antalgiques morphiniques, une anticoagulation par héparine et une désobstruction endovasculaire ou chirurgicale urgente.

📌 L’ischémie chronique permanente nécessite hospitalisation, antalgiques morphiniques, héparine et revascularisation par angioplastie ou pontage ; l’Iloprost IV est utilisé si la revascularisation est impossible.

• Le traitement stabilisé de l’AOMI comprend : l’arrêt du tabac, la marche, un antiagrégant plaquettaire, aspirine ou clopidogrel, des statines, une diététique méditerranéenne, le contrôle de la pression artérielle et du diabète

Compléments

• L’angio-TDM fournit des images précises lorsqu’une revascularisation est envisagée, tandis que l’angio-IRM fournit des renseignements similaires sans injection ni irradiation.

• L’artériographie des membres inférieurs est la référence, reste invasive, est indispensable avant une revascularisation et permet parfois une désobstruction en urgence.

📖 6. Complications et pronostic

★ À maîtriser

• Les signes d’ischémie aiguë d’un membre sont une douleur brutale, une jambe froide, insensible et immobile, ainsi que l’abolition des pouls.

📌 L’ischémie aiguë d’un membre est une urgence nécessitant artériographie et désobstruction.

Compléments

• L’ischémie aiguë d’un membre peut résulter d’une plaque d’athérome compliquée ou d’une embolie d’origine cardiaque, ou plus rarement aortique.

• Les complications chroniques de l’AOMI comprennent : les amputations, les AVC liés à l’atteinte des carotides, les syndromes coronariens aigus liés à l’atteinte des coronaires

💡 Astuce mémo

Thrombus veineux → embolie pulmonaire ; athérosclérose → atteinte cardiaque ou cérébrale

📊 Tableaux de synthèse

Douleurs vasculaires des membres