Fiche de révision : Affections veineuses chroniques

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et fonctions veineuses
2. Hémodynamique et retour veineux
3. Explorations veineuses
4. Définitions et physiopathologie
5. Manifestations et diagnostic superficiels
6. Traitements des varices superficielles
7. Insuffisance veineuse profonde
8. Causes profondes et syndromes veineux

📖 1. Anatomie et fonctions veineuses

★ À maîtriser

• Les veines ramènent le sang désoxygéné de la périphérie vers les poumons par le cœur droit et le sang réoxygéné par les veines pulmonaires vers le cœur gauche.

• Les veines perforantes relient les réseaux veineux superficiel et profond, et leurs valvules dirigent le sang du superficiel vers le profond.

• Le système veineux contient 80 % du volume sanguin et fonctionne à basse pression.

Compléments

• Les veines contribuent à la circulation, à la thermorégulation et au réservoir sanguin.

• La paroi veineuse comporte trois couches :
  • l’adventice superficielle
  • la média centrale
  • l’intima profonde

📖 2. Hémodynamique et retour veineux

🔑 Notions clés & Définitions

• Valvule veineuse : Repli de l’intima dont le bord libre forme une cuspide, attaché à la veine par un anneau et associé à un sinus valvulaire, dilatation située en aval de l’anneau.

★ À maîtriser

• Les valvules veineuses sont présentes sur la plupart des veines, imposent le sens de circulation de la périphérie vers le cœur et empêchent les reflux.

• 🔄 La marche favorise le retour veineux par une séquence de mécanismes : l’action de la voûte plantaire, la contraction des muscles des mollets, la compression des veines et l’ouverture des valvules, la propulsion du sang vers le cœur

Compléments

• La compliance des veines est supérieure à celle des artères.

• La pompe respiratoire favorise le retour veineux à l’inspiration, lorsque la pression intra-abdominale augmente, tandis que l’expiration produit l’effet inverse.

• La pression hydrostatique est due au poids du sang, et la hauteur de la colonne sanguine se mesure par rapport au niveau du cœur.

• La pression hydrostatique varie selon la position ; la marche fait chuter la pression aux chevilles, puis le remplissage veineux s’effectue en environ 20 secondes après l’arrêt de la marche.

💡 Astuce mémo

Marche → compression des veines → propulsion du sang vers le cœur

📖 3. Explorations veineuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Phlébographie : Radiographie des veines réalisée après injection d’un produit de contraste.

★ À maîtriser

📌 L’échographie utilise les ultrasons pour visualiser la morphologie des veines, tandis que le Doppler étudie les flux sanguins.

Compléments

• En Doppler, les flux qui s’approchent de la sonde sont représentés en rouge et ceux qui s’en éloignent en bleu.

💡 Astuce mémo

Échographie = morphologie ; Doppler = flux

📖 4. Définitions et physiopathologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Affections veineuses chroniques : Ensemble des anomalies fonctionnelles et morphologiques des systèmes veineux superficiel et/ou profond évoluant sur un mode chronique.
• Maladie veineuse chronique : Anomalie anatomique ou physiologique du retour veineux responsable de symptômes ou de signes cliniques.
• Insuffisance veineuse chronique : Stade évolué de la maladie veineuse chronique, responsable d’œdème et/ou d’altérations cutanées pouvant aller jusqu’à l’ulcération.

★ À maîtriser

• La prévalence de l’insuffisance veineuse chronique est de 1 à 17 % chez les hommes et de 1 à 40 % chez les femmes.

• L’hyperpression veineuse perturbe l’écoulement capillaire et provoque une stase leucocytaire, puis la libération d’enzymes protéolytiques et de radicaux libres endommage la paroi capillaire, augmente sa perméabilité et entraîne fuite protéique, œdème, hypoxie locale, inflammation et troubles trophiques cutanés.

• Les facteurs de risque de maladie veineuse chronique sont : l’âge, l’hérédité, le sexe, l’influence hormonale, notamment de la progestérone, la grossesse, la grande taille, le surpoids et l’obésité, les stations debout, assise ou immobile prolongées, le port de charges lourdes et la température élevée

Compléments

• La maladie veineuse chronique concerne environ une personne sur deux dans la population générale et entraîne un coût socio-économique élevé.

📖 5. Manifestations et diagnostic superficiels

🔑 Notions clés & Définitions

• Télangiectasies : Petites veines filiformes non systématisées, situées dans le derme et de diamètre inférieur à 1 mm.
• Veines réticulaires : Veines non systématisées, incontinentes, sous-dermiques et de diamètre compris entre 1 et 3 mm.
• Varices : Veines sous-cutanées dilatées et tortueuses du réseau superficiel, dont les valvules sont incontinentes et dont le calibre dépasse 3 mm en position debout.

★ À maîtriser

📌 Les varices primitives ou essentielles sont liées aux facteurs de risque, notamment à l’hérédité, tandis que les varices secondaires sont surtout d’origine hémodynamique et associées à des anomalies de la circulation profonde, à une dysplasie veineuse ou à une hypertension veineuse liée à la grossesse ou à une tumeur pelvienne.

• Les manifestations d’insuffisance veineuse chronique comprennent :

  • l’œdème des membres inférieurs
  • la dermite ocre
  • la dermite atrophique
  • l’hypodermite ou lipodermatosclérose
  • l’eczéma variqueux
  • l’ulcère veineux, stade le plus grave

• Les symptômes veineux sont aggravés par la station debout, la chaleur et les cycles menstruels, et soulagés en décubitus avec les jambes surélevées.

• L’échographie-Doppler est incontournable pour explorer les varices superficielles, tandis que la phlébographie est indiquée dans certains cas.

Compléments

📌 Les varices systématisées se développent aux dépens des veines saphènes et de leurs collatérales et sont dites tronculaires, tandis que les varices non systématisées sont diffuses et éparses.

• Les symptômes veineux rapportés comprennent : la lourdeur et la pesanteur, la sensation de gonflement, les phlébalgies, le prurit, les paresthésies du tiers inférieur de la jambe, les crampes, les impatiences

• Le diagnostic clinique recherche à l’anamnèse les facteurs favorisants, les antécédents, les veines dilatées et parfois douloureuses, les jambes lourdes, les fourmillements, les gonflements et les crampes nocturnes, puis inspecte les membres inférieurs pour repérer varicosités, veines réticulaires, varices, troubles trophiques et ulcères.

📖 6. Traitements des varices superficielles

★ À maîtriser

• En sclérothérapie liquide, l’injection d’un sclérosant dans la veine forme un thrombus chimique, provoque une fibrose, puis assèche et fait disparaître la veine.

• La sclérothérapie liquide est indiquée pour :

  • les varicosités
  • les varices de petit à moyen calibre
  • les récidives après chirurgie

• Les complications possibles de la sclérothérapie comprennent : le choc anaphylactique, l’allergie au sclérosant, des troubles visuels transitoires, un accident ischémique transitoire, des troubles généraux ou cutanés, une injection intra-artérielle, une thrombose veineuse superficielle ou profonde

📌 Les techniques thermiques d’ablation endoveineuse utilisent le laser ou les radiofréquences pour traiter les veines saphènes, sous anesthésie locale avec sédation légère et en ambulatoire.

• Le stripping ou crossectomie-éveinage est réservé aux grosses varices lorsque les techniques endovasculaires ne sont pas envisageables ; il retire la grande ou la petite saphène sous anesthésie générale ou locorégionale après repérage des branches et écho-marquage.

• 🔄 La chirurgie traditionnelle comprend trois gestes :

  1. la crossectomie
  2. le stripping de la saphène
  3. les phlébectomies de finition

Compléments

• Les mesures médicales comprennent :

  • l’hydratation
  • les douches froides
  • la marche ou l’exercice physique
  • les vêtements larges
  • les bas de contention
  • le fait de ne pas croiser les jambes

• La sclérothérapie à la mousse est destinée aux veines de plus gros calibre ou plus difficilement accessibles ; la mousse est obtenue en mélangeant le liquide sclérosant avec un gaz.

• Après une sclérothérapie, une bande de compression est appliquée et il faut éviter de rester debout en permanence.

• En échothérapie, des ultrasons focalisés de haute densité chauffent la paroi veineuse riche en collagène, stimulent la production de collagène, rétrécissent puis ferment la veine, qui est ensuite résorbée par l’organisme.

• L’échothérapie ne nécessite ni salle d’opération, ni cicatrice, ni anesthésie, et permet une reprise immédiate des activités.

📌 Les techniques thermiques offrent un meilleur confort postopératoire avec moins d’hématomes et un arrêt de travail très court, mais comportent un risque de mauvaise occlusion et de récidive accru si la crosse saphène est laissée en place ; elles ne traitent pas les autres varices associées.

• L’ablation non thermique VenaSeal injecte une colle cyanoacrylate par un cathéter dans la veine afin d’accoler ses parois sans utiliser de chaleur.

• Les phlébectomies ambulatoires extraient les varices superficielles, notamment à l’aide d’un crochet de Muller.

• Après un stripping, l’hospitalisation dure généralement 24 à 48 heures, les bandes de compression sont portées 24 heures puis remplacées par des bas de contention, et la reprise progressive prévoit la marche seule pendant 3 semaines et l’absence de sport pendant 1 à 2 mois.

• Les complications du stripping comprennent des ecchymoses et des hématomes sur le trajet de l’éveinage.

📖 7. Insuffisance veineuse profonde

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance veineuse profonde : Dysfonctionnement de la circulation veineuse du réseau profond des membres inférieurs, pouvant provoquer des varices secondaires superficielles ou se manifester sans varices.
• Claudication veineuse : Douleur d’un membre inférieur survenant à la marche, forçant l’arrêt, accompagnée d’un gonflement, s’estompant lentement après l’arrêt et soulagée par l’allongement du membre.

★ À maîtriser

• Les varices secondaires représentent 5 % des varices ; elles sont plus rares mais plus invalidantes que les varices primitives.

• L’œdème profond débute en région péri-malléolaire, peut s’étendre à tout le membre, devient dur, ne prend plus le godet et n’est plus modifié par le repos.

• L’échographie-Doppler est l’examen clé de l’insuffisance veineuse profonde.

Compléments

• Les varices secondaires ont une disposition atypique et ne concernent pas uniquement les veines saphènes.

• Avant une intervention sur les veines profondes, les examens possibles comprennent : la phlébographie, l’artériographie en cas de suspicion de fistule artérioveineuse, le scanner ou l’IRM abdomino-pelvien pour rechercher une compression, la mesure de pression veineuse ou la pléthysmographie à jauge de contrainte de mercure pour mettre en évidence

📖 8. Causes profondes et syndromes veineux

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de Cockett : Anomalie congénitale où la veine iliaque commune gauche est comprimée entre l’artère iliaque commune droite et la quatrième ou cinquième vertèbre lombaire, avec des synéchies dans la lumière veineuse.
• Syndrome de May-Turner : Syndrome de Cockett associé à une thrombophlébite.
• Incontinence veineuse profonde : Anomalie congénitale ou acquise des valvules profondes qui les rend incontinentes et provoque un syndrome de reflux.
• Syndrome du soléaire : Compression des veines tibio-péronières par l’arcade d’insertion du muscle soléaire.
• Dysplasies veineuses : Anomalies du développement du système veineux pouvant devenir très invalidantes et provoquer des varices diffuses, non systématisées, parfois volumineuses, chez des sujets jeunes de moins de 15 ans.

★ À maîtriser

• Les principales étiologies de l’insuffisance veineuse profonde comprennent la maladie post-thrombotique et les syndromes de compression veineuse.

Compléments

• Le syndrome de Cockett peut se manifester de façon chronique par un œdème avec claudication veineuse d’effort, des varices, une varicocèle ou une composante lymphatique, ou de façon aiguë par une phlébite.

• Le traitement chirurgical du syndrome de Cockett comprend la restauration de la perméabilité par angioplastie avec stent ou l’exérèse de la zone d’adhérence, ainsi que des dérivations comme l’intervention de Palma-Dale ou un pontage veineux inter-hypogastriques.

• Les traitements chirurgicaux comprennent : la valvuloplastie, la transplantation d’une veine du membre supérieur munie d’une valve fonctionnelle, la transposition d’une veine avec reflux sous une valve compétente, la création d’une néovalve à partir du tissu veineux du patient, les valves prothétiques étant en cours

📌 La maladie de Klippel-Trenaunay est généralement sporadique, à transmission autosomique dominante lorsqu’elle est familiale, et associe une hypertrophie des tissus mous et osseux, des angiomes cutanés et un lymphœdème atteignant un seul membre.

📌 La maladie de Parkes-Weber ressemble à la maladie de Klippel-Trenaunay mais comporte des fistules artérioveineuses.

• Le syndrome de congestion pelvienne correspond à des varices pelviennes responsables de douleurs pelviennes variant avec le cycle menstruel.

• Les varices vulvaires apparaissent pendant la grossesse et peuvent disparaître ou persister après l’accouchement.

📊 Tableaux de synthèse

Anomalies veineuses superficielles