Fiche de révision : Antiagrégants plaquettaires et hémostase

📋 Plan du Cours

1. Équilibre et étapes de l’hémostase
2. Thromboses artérielles et veineuses
3. Plaquettes et hémostase primaire
4. Cibles et mécanismes antiagrégants
5. Indications et choix thérapeutiques
6. Médicaments antiagrégants
7. Risques et contre-indications
8. Interactions et surveillance biologique

📖 1. Équilibre et étapes de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Ensemble des mécanismes qui arrêtent un saignement tout en maintenant l’équilibre entre facteurs procoagulants et anticoagulants.

★ À maîtriser

• 🔄 L’hémostase comprend successivement : la vasoconstriction, l’hémostase primaire avec formation du clou plaquettaire, la coagulation avec formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire, la fibrinolyse qui dissout le caillot et rétablit la perméabilité du vaisseau

📌 Un caillot correspond à l’activation physiologique du système hémostatique, tandis qu’un thrombus correspond à une activation pathologique.

Compléments

• Les principaux acteurs de l’équilibre hémostatique sont :

  • les vaisseaux
  • les plaquettes
  • les protéines
  • les facteurs de coagulation
  • leurs activateurs
  • leurs inhibiteurs spécifiques
  • le système fibrinolytique

• La thrombine, ou facteur IIa, renforce le thrombus plaquettaire en permettant la formation du réseau de fibrine ; le facteur II est la prothrombine.

💡 Astuce mémo

Vaisseau → plaquettes → fibrine : le bouchon se construit avant d’être dissous.

📖 2. Thromboses artérielles et veineuses

★ À maîtriser

• Les antiagrégants plaquettaires préviennent les complications thromboemboliques artérielles, les anticoagulants préviennent ou traitent les complications artérielles et veineuses, et les fibrinolytiques sont indiqués dans des pathologies engageant le pronostic vital comme l’embolie pulmonaire ou l’infarctus du myocarde.

• Dans la thrombose artérielle, la fissuration d’une plaque d’athérome active les plaquettes et peut provoquer notamment un infarctus du myocarde, un AVC ou une AOMI.

• La triade de Virchow comprend : une lésion endothéliale, une hypercoagulabilité, notamment liée au cancer, à la thrombophilie ou à la grossesse, une stase veineuse

Compléments

• La maladie thromboembolique veineuse peut entraîner une phlébite, souvent localisée aux membres inférieurs, et son traitement repose sur les anticoagulants.

💡 Astuce mémo

Artère fissurée : plaquettes ; veine ralentie : coagulation.

📖 3. Plaquettes et hémostase primaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Plaquettes : Fragments de cytoplasme issus des mégacaryocytes et participant à l’hémostase primaire.

★ À maîtriser

• 🔄 L’hémostase primaire se déroule en trois étapes :

  1. les plaquettes adhèrent au site lésé
  2. les plaquettes s’activent
  3. les plaquettes s’agrègent pour former le clou plaquettaire

• L’ADP active les récepteurs P2Y1 et P2Y12, tandis que le fibrinogène forme des ponts entre les récepteurs GPIIb/IIIa de plaquettes différentes et permet leur agrégation.

Compléments

• Un mégacaryocyte libère entre 1 000 et 5 000 plaquettes.

• La durée de vie des plaquettes est de 8 à 10 jours.

• La valeur normale des plaquettes est de 150 à 400 G/L.

• Lors d’une lésion, GPIa/IIa fixe le collagène exposé et GPIb fixe le facteur von Willebrand au site sous-endothélial.

• L’activation plaquettaire entraîne un changement de conformation, la sécrétion d’ADP et l’activation de COX-1 avec libération de thromboxane A2.

💡 Astuce mémo

Adhérer → s’activer → s’agréger.

📖 4. Cibles et mécanismes antiagrégants

★ À maîtriser

• Les principales voies d’activation plaquettaire ciblées sont :

  • la voie de l’ADP
  • la voie du thromboxane A2
  • les récepteurs GPIIb/IIIa

• L’aspirine inhibe irréversiblement la COX-1 plaquettaire et réduit ainsi la synthèse de thromboxane A2, ce qui produit un effet antiagrégant.

Compléments

• L’endothélium intact limite l’adhésion et l’agrégation des plaquettes notamment par la libération de prostaglandines et de monoxyde d’azote (NO).

• Les thiénopyridines antagonisent les récepteurs plaquettaires P2Y12 de l’ADP et empêchent l’activation du complexe GPIIb/IIIa.

• Le dipyridamole inhibe la recapture de l’adénosine par les plaquettes.

• L’abciximab, le tirofiban et l’eptifibatide antagonisent les récepteurs GPIIb/IIIa et empêchent leur liaison au fibrinogène.

📖 5. Indications et choix thérapeutiques

★ À maîtriser

• Dans le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST, le choix indiqué est aspirine et clopidogrel pendant 1 mois, puis aspirine ou clopidogrel seul.

• Après un AVC ischémique, l’aspirine est indiquée en phase aiguë ; en prévention secondaire en l’absence de cardiopathie emboligène, le choix est l’aspirine ou le clopidogrel.

Compléments

• Après angioplastie avec stent, le choix indiqué est un anti-GPIIb/IIIa avec aspirine et clopidogrel en phase aiguë, puis aspirine et clopidogrel pendant 1 mois, puis aspirine ou clopidogrel seul.

• Pour une artériopathie symptomatique des membres inférieurs hors complication aiguë, le choix indiqué est l’aspirine ou le clopidogrel.

• L’aspirine est présentée comme traitement de prévention secondaire des pathologies coronaires, de l’AVC ischémique et de l’AOMI.

📖 6. Médicaments antiagrégants

★ À maîtriser

• L’aspirine est préférée aux autres AINS dans cette indication car elle inhibe irréversiblement la COX-1 plaquettaire, contrairement aux autres AINS cités, qui l’inhibent de manière réversible.

Compléments

• Les médicaments antiagrégants cités comprennent :
  • l’aspirine
  • le flurbiprofène
  • la ticlopidine
  • le clopidogrel
  • le prasugrel
  • le dipyridamole
  • l’abciximab
  • le tirofiban
  • l’eptifibatide

📖 7. Risques et contre-indications

★ À maîtriser

• Le principal effet indésirable des antiagrégants est hémorragique, et ce risque augmente en cas d’association à d’autres antiagrégants ou anticoagulants.

• Les contre-indications absolues communes aux antiagrégants sont : l’hypersensibilité à la molécule, les lésions organiques susceptibles de saigner, les troubles de l’hémostase

Compléments

• La ticlopidine est associée à des effets hématologiques comprenant neutropénie, agranulocytose et thrombopénie ; une neutropénie est signalée dans 2 % des cas.

• Les effets indésirables non hémorragiques cités comprennent des troubles digestifs avec le clopidogrel ou l’aspirine et des éruptions cutanées avec le clopidogrel ou la ticlopidine.

• Une thrombopénie peut survenir sous antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa.

📖 8. Interactions et surveillance biologique

★ À maîtriser

• L’association de plusieurs antiagrégants ou anticoagulants, ou l’association d’un anticoagulant et d’un AINS, peut potentialiser l’effet antithrombotique et le risque hémorragique.

• La ticlopidine nécessite une numération-formule sanguine et plaquettaire toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois, puis 15 jours après l’arrêt du traitement.

📌 Sous ticlopidine, une neutropénie inférieure à 1 500/mm³ ou une thrombopénie inférieure à 100 G/L impose l’interruption du traitement.

Compléments

• Sous abciximab, tirofiban ou eptifibatide associés à l’héparine, la numération plaquettaire est contrôlée avant le traitement, une fois pendant l’administration et à la fin du traitement.

• Sous antagonistes GPIIb/IIIa associés à l’héparine, le TCA est surveillé régulièrement et la dose d’héparine est ajustée selon les résultats.

📌 Sous abciximab, tirofiban ou eptifibatide associés à l’héparine, toute thrombopénie confirmée inférieure à 100 G/L impose l’arrêt du traitement.