Fiche de révision : Ulceres veineux et escarres : physiopathologie et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie des ulcères de jambe
2. Étiologies des ulcères veineux et artériels
3. Physiopathologie de l’ulcère veineux
4. Clinique des ulcères veineux et signes cutanés
5. Bilan initial des ulcères de jambe
6. Bactériologie et colonisation des ulcères
7. Ulcères diabétiques : neuropathie et ischémie
8. Points clés des escarres de décubitus
9. Étiologies et physiopathologie des escarres
10. Mécanismes lésionnels : hyperpression cisaillement macération
11. Stades des escarres et complications
12. Prévention et traitement local des escarres

📖 1. Épidémiologie des ulcères de jambe

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévalence des ulcères de jambe : La prévalence mesure la proportion de personnes ayant un ulcère de jambe à un moment donné, toutes causes confondues.
• Ulcères veineux ou mixtes : Les ulcères veineux ou mixtes regroupent les ulcères dont la cause principale est liée au système veineux, parfois avec composante mixte.
• Ulcères artériels : Les ulcères artériels sont des ulcères dont l’origine principale est une insuffisance artérielle.
• Angiodermites : Les angiodermites correspondent à des ulcères liés à des troubles vasculaires non strictement veineux ou artériels.
• Maladie post-thrombotique : La maladie post-thrombotique est une séquelle de thrombose veineuse profonde responsable d’une atteinte veineuse chronique.

📝 Points essentiels

• La prévalence des ulcères de jambe toutes causes confondues est de 0,2 à 1% dans la population générale.
• La prévalence atteint environ 3% après 65 ans, soit 63 000 à 502 000 patients en France.
• L’évolution dure plus d’un an pour 24 à 54% des plaies.
• L’âge médian des patients est de 70 à 75 ans.
• Les ulcères veineux ou mixtes représentent 60 à 80% des cas, les ulcères artériels 10 à 30%, et les angiodermites et autres causes 10 à 15%.
• Parmi les ulcères veineux, la maladie post-thrombotique explique 50 à 60% et l’insuffisance veineuse superficielle 40 à 50%.

💡 Astuce mémo

Âge + fréquence : 0,2–1% (tout âge) → 3% après 65 ans, médiane 70–75 ans; causes : 60–80% veineux/mixtes, 10–30% artériels, 10–15% angiodermites.

📖 2. Étiologies des ulcères veineux et artériels

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance veineuse superficielle : Cause veineuse liée à un défaut de retour veineux au niveau superficiel, responsable d’une part importante des ulcères veineux.
• Insuffisance veineuse profonde : Atteinte veineuse profonde survenant soit après une insuffisance superficielle, soit après une thrombose veineuse profonde.
• Thrombose veineuse profonde : Antécédent thrombotique pouvant entraîner des séquelles veineuses responsables d’ulcères, notamment via une atteinte profonde.
• Index de pression systolique : Mesure hémodynamique obtenue par Doppler qui compare la pression systolique cheville/bras pour dépister une AOMI.
• Médiacalcose : Rigidité artérielle liée à l’âge ou au diabète qui peut fausser l’IPS et masquer une AOMI.

📝 Points essentiels

• Une insuffisance veineuse superficielle explique environ 40 à 50% des ulcères veineux.
• Une insuffisance veineuse profonde est souvent secondaire à une insuffisance superficielle ou à une thrombose veineuse profonde.
• Facteurs associés aux ulcères veineux : antécédent de TVP, obésité, sexe féminin.
• Bilan biologique : NFS, CRP pour inflammation/anémie, et albumine pour dépister une dénutrition.
• Prélèvement bactériologique : colonisation fréquente, intérêt surtout si BMR, et non systématique en routine.
• Échodoppler veineux : examen systématique pour confirmer la maladie veineuse et préciser reflux/topographie et séquelles de TVP, utile au bilan pré-opératoire et au suivi après chirurgie superficielle.

💡 Astuce mémo

Veineux = Superficiel (40–50%) puis Profond après TVP; Artériel = IPS (cheville/bras) mais Médiacalcose peut mentir.

📖 3. Physiopathologie de l’ulcère veineux

🔑 Notions clés & Définitions

• Dermohypodermite bactérienne péri ulcéreuse : Infection cutanéo-sous-cutanée autour de l’ulcère veineux pouvant diffuser et nécessiter une antibiothérapie générale.
• Ulcère de Marjolin : Ulcère veineux cancérisé correspondant le plus souvent à un carcinome épidermoïde, survenant sur une lésion ancienne.
• Carcinome épidermoïde : Type de cancer cutané pouvant se développer sur un ulcère veineux, notamment dans l’ulcère de Marjolin.
• Ankylose de la cheville : Complication fonctionnelle de l’ulcère veineux avec blocage articulaire, pouvant aller jusqu’à l’impotence fonctionnelle.
• Compression veineuse : Traitement central de l’insuffisance veineuse visant à diminuer l’hyperpression veineuse et favoriser la cicatrisation.

📝 Points essentiels

• Les complications à distance incluent un déséquilibre du diabète, un état de choc et une septicémie en cas d’infection sévère.
• La dermohypodermite bactérienne péri ulcéreuse et l’infection diffusant à distance sont des indications d’antibiothérapie générale.
• L’antibiothérapie générale est aussi envisagée sur terrain fragile (diabète, immuno-dépression, artérite sévère) ou après échec des soins locaux.
• L’antibiothérapie doit être probabiliste, sans prélèvement bactériologique local, avec couverture antistaphylococcique et antistreptococcique, pour une durée limitée (<10–14 jours).
• La prévention repose sur le contrôle du manu-portage et le rapprochement des pansements, sans prélèvement bactériologique et sans antibiotique local systématique.
• Les transformations malignes comprennent l’ulcère de Marjolin (ulcère cancérisé) : rare (0,5 à 0,8%) et surtout sur ulcère ancien >10 ans, avec zone hémorragique, dure et bourgeonnement excessif, pronostic sévère si tard

💡 Astuce mémo

Infection→général si diffusion/terrain fragile; Marjolin = ulcère ancien qui “cancérise” (0,5–0,8%); Compression = cicatrisation + confort.

📖 4. Clinique des ulcères veineux et signes cutanés

🔑 Notions clés & Définitions

• Bandes élastiques Biplast : Bandes élastiques utilisées pour la compression veineuse, avec un comportement d’élasticité permettant un étirement régulier lors de la marche.
• Bandes peu élastiques à étirement court : Bandes dont l’allongement reste limité (<120%), conçues pour une compression souvent mieux tolérée, notamment la nuit.
• Bandes élastiques à étirement long : Bandes qui s’allongent fortement (>120%), utiles pour la compression mais nécessitant une adaptation au rythme d’utilisation (ex. retrait nocturne).
• Bandes cohésives : Bandes qui gardent leur cohésion pendant la pose, facilitant le maintien de la compression sur la jambe.
• Bandage multi-couches : Système de compression combinant plusieurs couches pour atteindre un niveau de pression élevé et une meilleure efficacité.

📝 Points essentiels

• Complications allergiques possibles : eczéma aux caoutchoucs avec une fréquence de 3 à 12%.
• Complications traumatiques : phlyctène, purpura et érosion, surtout sur les saillies osseuses.
• HAS : viser une compression de haut niveau de pression de 30 à 40 mm Hg à la cheville si IPS entre 0,8 et 1,3.
• HAS : bandage multi-couches recommandé et bonne observance indispensable.
• Pose : débuter à la racine des orteils par une bande oblique sur le dessus du pied puis une circulaire au-dessus des métatarses.
• Pose : enrouler en remontant jusqu’à la cheville en remontant de 1/3 à 2/3 du tour précédent, avec talon placé au 1/3 moyen d’une spire et étirement constant (oblique, semi-oblique ou circulaire).

💡 Astuce mémo

Bande = Oblique (orteils) → Circulaire (métatarses) → Remonter 1/3 à 2/3 → Talon au 1/3 moyen → Fin à 5 cm du pli du genou.

📖 5. Bilan initial des ulcères de jambe

🔑 Notions clés & Définitions

• Compression médicale : La compression médicale est un traitement local des ulcères veineux qui nécessite une pression prescrite et une utilisation correcte par le patient.
• AOMI : L’AOMI est une atteinte artérielle des membres inférieurs qui peut participer à l’origine d’un ulcère de jambe.
• Classification de Leriche et Fontaine : La classification de Leriche et Fontaine classe l’atteinte artérielle selon l’évolution des signes cliniques.
• Ischémie critique : L’ischémie critique correspond à une forme sévère d’atteinte artérielle avec critères cliniques et/ou hémodynamiques.
• IPS : L’IPS est un index de pression mesurée pour estimer la sévérité de l’atteinte artérielle et interpréter la perfusion distale.

📝 Points essentiels

• La compression doit être expliquée au patient et à son entourage, avec un essayage préalable pour assurer l’adhérence et la bonne utilisation.
• La pression cible ne se mesure pas sur le patient : elle se choisit selon la notice du dispositif.
• En cas de superposition de compressions, les pressions se cumulent.
• Environ 20 à 30% des ulcères de jambe ont une participation artérielle (AOMI).
• Les facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’AOMI incluent âge, tabac, diabète, dyslipidémie, HTA, obésité, sédentarité et antécédents d’athérosclérose.
• La classification de Leriche et Fontaine : stade I abolition d’un pouls sans symptôme, stade II claudication intermittente, stade III douleurs de décubitus, stade IV plaies.

💡 Astuce mémo

Leriche-Fontaine : I pouls absent, II claudication, III douleur la nuit, IV plaie.

📖 6. Bactériologie et colonisation des ulcères

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcère veineux : Ulcère lié à une insuffisance veineuse, souvent peu algique pendant les soins et douloureux en dehors, avec peau péri-ulcéreuse altérée.
• Ulcère artériel : Ulcère lié à une atteinte artérielle, douloureux (notamment au repos), avec peau péri-ulcéreuse pâle et pouls souvent absents.
• Ulcère mixte : Ulcère combinant composante veineuse et artérielle, nécessitant une évaluation vasculaire car la compression peut être contre-indiquée selon l’IPS.
• Angiodermite nécrotique : Forme d’ulcère nécrotique liée à une atteinte de la microcirculation, typiquement chez une femme âgée avec HTA ancienne et début après traumatisme.
• Ulcère diabétique : Ulcère survenant chez un diabète ancien mal équilibré, dominé par neuropathie et ischémie, souvent indolore et localisé au pied.

📝 Points essentiels

• Le risque infectieux impose une antibiothérapie à action large au moindre doute de cellulite.
• Les ulcères veineux touchent plus souvent les hommes, avec tabagisme et HTA fréquente, et une douleur surtout en dehors des soins.
• Les ulcères artériels sont plus fréquents chez la femme, avec douleur de décubitus et claudication intermittente.
• L’aspect de la plaie aide à orienter : ulcère veineux à bord net avec peau péri-ulcéreuse altérée, tandis que l’artériel a une peau péri-ulcéreuse pâle, atrophique et dépilée.
• Le diagnostic repose sur l’échodoppler veineux et l’IPS pour les ulcères veineux, puis sur l’échodoppler artério-veineux pour les formes mixtes.
• Ulcères mixtes à prédominance veineuse : IPS > 0,7 et compression autorisée (peu élastique) avec prise en charge veineuse; à prédominance artérielle : IPS < 0,5, douleurs ++ et pas de compression, prise en charge artéri-

💡 Astuce mémo

Cellulite = antibiotique large; IPS guide la compression (veineux >0,7, artériel <0,5).

📖 7. Ulcères diabétiques : neuropathie et ischémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcères diabétiques : Plaies chroniques du pied liées à un terrain diabétique, où neuropathie et/ou ischémie favorisent l’apparition et la non-cicatrisation.
• Neuropathie diabétique : Atteinte des nerfs périphériques du diabète entraînant une perte de sensibilité, donc une indolence et une absence de mobilisation protectrice.
• Ischémie tissulaire : Diminution de la perfusion des tissus entraînant une souffrance puis une nécrose, notamment sous compression prolongée.
• Escarre de décubitus : Nécrose ischémique des tissus mous due à la compression entre un plan dur et les saillies osseuses chez un patient immobilisé.

📝 Points essentiels

• Physiopathologie des ulcères diabétiques : la neuropathie réduit la perception de l’inconfort et l’ischémie compromet la vascularisation des tissus.
• Terrain typique des ulcères diabétiques : diabète mal équilibré et ancien, souvent avec un contexte de récidives.
• Clinique des ulcères diabétiques : souvent post-traumatique, localisés sur l’avant-pied ou la voûte plantaire, de petite taille, creusants, atones et indolores.
• Traitement des ulcères diabétiques : levée d’appui ++ et équilibre du diabète, avec prise en charge des surinfections fréquentes.
• En cas de nombreuses récidives (4) : rechercher une AOMI associée.
• Escarre : mécanisme = compression forte et/ou prolongée des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse, aboutissant à une nécrose ischémique.

💡 Astuce mémo

Neuropathie = pas mal → on ne bouge pas ; Ischémie = pas de sang → tissus nécrosent.

📖 8. Points clés des escarres de décubitus

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre de décubitus : L’escarre de décubitus est une lésion cutanée et/ou sous-cutanée due à une ischémie provoquée par une compression prolongée sur un plan osseux.
• Hyperpression : L’hyperpression correspond à une pression trop élevée et/ou trop longue qui dépasse la perfusion tissulaire et entraîne une ischémie des tissus cutanés.
• Cisaillement : Le cisaillement est une force oblique qui crée des pressions tangentielles et provoque une dilacération des vaisseaux, surtout lors de transferts par glissement.
• Macération cutanée : La macération est une fragilisation de la peau liée à l’humidité, favorisant la pullulation microbienne et augmentant la sensibilité cutanée.
• Stades d’escarre : Les stades d’escarre classent la profondeur de la lésion, de la peau intacte à l’atteinte des tissus sous-cutanés.

📝 Points essentiels

• L’escarre résulte d’une compression forte et/ou prolongée des parties molles sur un relief osseux, avec ischémie superficielle et profonde rapidement irréversible.
• Les troubles de la sensibilité entraînent l’immobilité : le patient ne mobilise plus spontanément ses points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéum).
• Les forces de cisaillement s’associent surtout en position assise instable et lors des transferts par glissement.
• Les frottements fragilisent la peau par mouvements répétés et éléments traumatisants.
• La macération augmente la sensibilité cutanée via pullulation microbienne, favorisée par incontinence urinaire/fécale et sudation.
• Siège : les zones de prédilection sont les points d’appui à faible épaisseur de revêtement cutané (talons, puis région sacrée, puis trochantérienne/ischiatique, puis malléoles).

💡 Astuce mémo

Compression prolongée = ischémie (hyperpression) ; glissement = cisaillement ; humidité = macération.

📖 9. Étiologies et physiopathologie des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre de décubitus : Plaie cutanée liée à une souffrance tissulaire provoquée par la pression et/ou le cisaillement lors d’un décubitus prolongé.
• Colonisation bactérienne : Présence constante de micro-organismes dans la plaie sans signes d’inflammation ni retentissement sur la cicatrisation.
• Infection patente : Infection avec signes inflammatoires locaux et/ou fièvre, à distinguer de la simple colonisation.
• Hypoxie tissulaire : Diminution de l’oxygénation des tissus, favorisée par la compression vasculaire, qui contribue à la nécrose de l’escarre.
• Cisaillement : Déplacement relatif des tissus lors du glissement, qui aggrave la destruction tissulaire au-delà de la simple pression.

📝 Points essentiels

• Deux facteurs majeurs expliquent l’apparition des escarres : mobilité réduite et troubles sensitifs.
• Les facteurs locaux aggravants incluent hyperpression, cisaillement, frottement et macération.
• Les facteurs généraux favorisent l’escarre via hypoxie, troubles circulatoires, âge, dénutrition, déshydratation, état psychologique et incontinence urinaire ou fécale.
• Des pathologies neurologiques, le diabète, l’obésité, l’alcool et certains médicaments (corticoïdes, ergotamine, α-bloquant) augmentent le risque.
• À l’échelle physiopathologique, la compression prolongée diminue la perfusion et l’oxygénation, entraînant une souffrance puis une nécrose tissulaire.
• La colonisation est fréquente et constante, mais ne compromet pas la cicatrisation contrairement à l’infection patente.

💡 Astuce mémo

Pression + glisse = manque d’oxygène → nécrose (P+G→O→N).

📖 10. Mécanismes lésionnels : hyperpression cisaillement macération

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperpression : Lésion cutanée liée à une pression trop élevée et prolongée sur une zone d’appui, qui réduit la perfusion locale et favorise l’escarre.
• Cisaillement : Déplacement relatif des tissus par rapport à l’os sous-jacent, qui étire et fragilise les structures cutanées et sous-cutanées.
• Macération : Ramollissement et fragilisation de la peau par un excès d’humidité, qui favorise la pullulation microbienne et retarde la cicatrisation.
• Prévention par hygiène : Ensemble des mesures visant à limiter l’humidité et la contamination de la peau pour réduire le risque d’escarre.

📝 Points essentiels

• La prévention repose sur des changements de position réguliers, avec mobilisation passive très fréquente par le personnel de soins.
• Les positions de référence sont le décubitus dorsal, le décubitus semi-latéral gauche et droit stabilisé par des coussins de mousse, et la position assise stabilisée avec appui sur les faces postérieures des cuisses.
• Les changes répétés doivent éviter la macération et la pullulation microbienne.
• Les massages, les frictions et les applications de glace ou d’air chaud sont interdits en prévention.
• Les supports anti-pression sont réservés aux patients à risque important d’escarre, avec des options comme surmatelas à eau, à gonflement alterné d’air ou à air statique.
• Les mousses découpées et les coussins en mousse offrent confort et bonne répartition des pressions, notamment en fauteuil.

💡 Astuce mémo

Pression = arrêt du sang, cisaillement = tissus qui glissent, macération = peau humide qui s’abîme.

📖 11. Stades des escarres et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Détersion mécanique : La détersion mécanique consiste à retirer les tissus nécrosés par action physique avec des instruments au lit du patient.
• Détersion chirurgicale : La détersion chirurgicale enlève rapidement les tissus nécrosés avec des instruments chirurgicaux, réalisée par un médecin ou chirurgien au bloc opératoire.
• Détersion autolytique : La détersion autolytique utilise des enzymes produites localement par les tissus nécrosés, avec des pansements maintenant un milieu humide.
• Détersion biologique : La détersion biologique repose sur l’action de larves de mouche bleue pour nettoyer des plaies, surtout quand la détersion mécanique n’est pas adaptée.
• Pansement hydrogel : Le pansement hydrogel sert à hydrater une plaie sèche et à ramollir une plaque de nécrose, souvent avec un recouvrement occlusif.

📝 Points essentiels

• Le choix de la technique de détersion dépend de la vitesse attendue, de la sélectivité nécessaire, de la douleur, de la quantité d’exsudat, de la présence d’infection et du coût.
• Détersion mécanique : réalisation au lit du patient avec pince à griffes, ciseaux, bistouri (15 précision, 23 tissus durs, 11 incision ou drainage) ou curette.
• Détersion mécanique : geste du centre vers la berge, sans saignement ni douleur, avec anesthésie locale possible (lidocaïne spray ~30 min avant).
• Détersion chirurgicale : méthode agressive au bloc opératoire, par chirurgien ou médecin, qui raccourcit le délai de cicatrisation.
• Détersion autolytique : utilise hydrogel ou alginates, maintient un milieu humide, est plus lente et indolore que la détersion mécanique.
• Détersion biologique : larves de mouche bleue indiquées pour des plaies étroites à bords irréguliers quand la détersion mécanique n’est pas retenue.

💡 Astuce mémo

Centre→berge + instruments (mécanique) ; Bloc→chirurgie (rapide) ; Humide→enzymes (autolytique) ; Larves→biologique.

📖 12. Prévention et traitement local des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Pansement de recouvrement non absorbant : Un pansement de recouvrement non absorbant sert à protéger et maintenir le pansement primaire en place sans l’absorber.
• Alginate : Un alginate est un pansement à très forte capacité d’absorption, utilisé surtout pour les plaies très exsudatives et/ou infectées.
• Hydrofibre : Une hydrofibre est un pansement absorbant pour les plaies très exsudatives avec fibrine modérée.
• Hydrocellulaire : Un hydrocellulaire est un pansement semi-perméable, très absorbant, adapté aux plaies exsudatives bourgeonnantes.
• Interface tulles gras : Une interface tulle gras est un pansement non adhérent pour les plaies superficielles en phase de réépithélialisation.

📝 Points essentiels

• Pour les plaies nécessitant un recouvrement non absorbant, on utilise par exemple tulle ou hydrocolloïde avec une fréquence de 2 à 3 jours.
• Les alginates conviennent aux plaies creuses très exsudatives et/ou infectées, à tous les stades ou en cas de saignement.
• Les alginates se présentent en plaque ou en mèche et ont une capacité d’absorption très élevée.
• Pour poser un alginate, il faut humidifier l’Algostéril au sérum physiologique puis recouvrir d’un pansement secondaire.
• La fréquence de changement des alginates est de 1 à 2 jours.
• Les hydrofibres conviennent aux plaies très exsudatives avec fibrine modérément présente et nécessitent un pansement secondaire en général.

💡 Astuce mémo

Alginate = “A” comme Absorption maximale (1–2 j) ; HydroFibre = “F” comme Fibrine modérée (1–2 j).

📊 Tableaux de synthèse

Repères de compression et IPS (HAS)

Orientation clinique ulcère veineux vs artériel vs mixte

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre prévalence (proportion à un moment donné) et incidence (nouveaux cas), alors que le cours insiste sur la prévalence des ulcères de jambe.
2. Croire que la présence de bactéries impose des antibiotiques : la colonisation est obligatoire et les antibiotiques ne sont pas automatiques sans signes d’infection.
3. Interpréter l’IPS sans tenir compte de la médiacalcose : chez diabétique/sujet âgé, l’IPS peut être surestimé et masquer une AOMI.
4. Appliquer une compression sans vérifier l’AOMI : en cas de pression distale < 50 mm Hg c’est contre-indiqué, et < 70 mm Hg impose une compression allégée.
5. Mélanger ulcère veineux et artériel sur la douleur : l’ulcère veineux est typiquement peu algique pendant les soins, l’artériel est douloureux ++ au repos.
6. Oublier que les ulcères mixtes nécessitent une évaluation vasculaire car la compression peut être contre-indiquée selon l’IPS.
7. Penser que les massages/frictions ou la glace/air chaud font partie de la prévention des escarres : le cours les interdit en prévention.

✅ Checklist Examen

1. Donner les chiffres de prévalence des ulcères de jambe (0,2–1% population générale ; 3% après 65 ans) et l’âge médian (70–75 ans).
2. Classer les étiologies globales : 60–80% veineux/mixtes, 10–30% artériels, 10–15% angiodermites/autres, puis préciser la part post-thrombotique (50–60%) et insuffisance veineuse superficielle (40–50%) parmi les veineux.
3. Expliquer la logique étiologique : insuffisance veineuse superficielle (40–50% des ulcères veineux) et insuffisance veineuse profonde souvent secondaire à superficielle ou TVP.
4. Décrire le bilan initial : examens NFS/CRP/albumine, prélèvement bactériologique uniquement si BMR, et échodoppler veineux systématique.
5. Réaliser l’interprétation de l’IPS : calcul cheville/bras (PAS cheville la plus basse, PAS brachiale la plus élevée) et seuils <0,7 sévère ; 0,7–0,9 modéré ; 0,9–1,3 pas d’AOMI ; >1,3 médiacalcose avec limite médiacalc.
6. Savoir quand demander l’écho-doppler artério-veineux/angioTDM : abolition des pouls, symptômes/signes d’AOMI, et formes mixtes ; rappeler que l’écho-doppler veineux précise reflux/topographie et séquelles de TVP.
7. Différencier clinique ulcère veineux vs artériel vs mixte : douleur, localisation (péri-malléolaire++ vs suspendu/face antéro-latérale jambe/cou/dos pied), aspect des bords/fond, peau péri-ulcéreuse et pouls.
8. Citer les complications infectieuses et leur traitement : surinfection superficielle (traitement local) vs dermohypodermite péri ulcéreuse/infection à distance (antibiothérapie générale probabiliste <10–14 jours, sans AT
9. prélèvement local systématique).
10. Connaître les transformations malignes : ulcère de Marjolin (ulcère cancérisé, carcinome épidermoïde), rare 0,5–0,8%, sur ulcère ancien >10 ans, zone hémorragique/dure et pronostic sévère.
11. Maîtriser la compression veineuse : objectifs (réduire œdème, raccourcir délais, être confortable), HAS 30–40 mm Hg à la cheville si IPS 0,8–1,3, bandage multi-couches recommandé, et règles d’utilisation (dès le lever ou
12. 24 h/24 ; pression choisie selon notice ; pressions qui s’additionnent en superposition).
13. Savoir poser une bande : début racine des orteils (oblique dessus du pied puis circulaire au-dessus des métatarses), remontée 1/3–2/3 du tour précédent, talon au 1/3 moyen, étirement constant, fin à 5 cm du pli du genou,
14. Connaître les repères de Leriche-Fontaine : I abolition d’un pouls sans symptôme ; II claudication intermittente ; III douleurs de décubitus ; IV plaies, et rappeler la palpation des 4 pouls (fémoral, poplité, pédieux, t