Fiche de révision : Urgences médico-chirurgicales

📋 Plan du Cours

1. Urgences cardiaques et tensionnelles
2. Péricarde et compressions cardiaques
3. Détresses bronchopulmonaires
4. Urgences vasculaires et pleurales
5. Urgences neurologiques aiguës
6. Traumatismes et crises convulsives
7. Urgences abdominales inflammatoires
8. Obstructions et hémorragies
9. Infections sévères et insuffisance rénale
10. Foie, électrolytes et traumatologie

📖 1. Urgences cardiaques et tensionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque : L'incapacité chronique ou aiguë du cœur à propulser un débit sanguin suffisant pour répondre aux besoins métaboliques périphériques.
• Syndrome coronarien aigu : Résulte de la rupture d'une plaque d'athérome et de la formation d'un thrombus coronaire complet dans le STEMI ou incomplet dans le NSTEMI, entraînant une nécrose myocardique.
• Hypertension artérielle : Une augmentation persistante de la résistance vasculaire systémique, définie par une pression artérielle systolique d'au moins 140 mmHg et/ou une pression diastolique d'au moins 90 mmHg à plusieurs reprises.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Dans l'insuffisance cardiaque, le BNP ou le NT-proBNP augmente en raison de l'étirement ventriculaire, tandis que l'hyponatrémie de dilution constitue un signe de gravité.

🔄 Processus — La prise en charge de l'insuffisance cardiaque associe une position demi-assise, du furosémide IV, une restriction hydrosodée et la surveillance de la diurèse horaire, du poids, de la kaliémie et de la pression artérielle.

• Les troponines ultrasensibles augmentent selon une cinétique mesurée notamment à H0 et H2 lors d'un infarctus.

📌 Le traitement initial du syndrome coronarien aigu comprend l'aspirine, une double antiagrégation, l'héparine et le transfert urgent en coronarographie ou angioplastie.

📌 Une poussée hypertensive devient une urgence si la pression systolique dépasse 180 mmHg avec des signes neurologiques ou thoraciques, et sa baisse doit être progressive de 20 à 25 % avec du Loxen IV.

💡 Astuce mémo

Débit, pression, perfusion

📖 2. Péricarde et compressions cardiaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Péricardite aiguë : La péricardite aiguë est une inflammation des feuillets péricardiques, souvent post-virale, pouvant s'accompagner d'un épanchement liquidien.
• Tamponnade cardiaque : L'accumulation sous pression de liquide dans le péricarde, empêchant l'expansion diastolique des cavités droites et provoquant un effondrement du débit cardiaque.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• L'ECG de la péricardite montre un sus-décalage diffus et concave du segment ST associé à un sous-décalage du segment PR.

• La tamponnade associe hypotension avec pincement différentiel, turgescence jugulaire, bruits du cœur assourdis, pouls paradoxal et parfois microvoltage avec alternance électrique à l'ECG.

📌 La tamponnade impose un remplissage prudent, interdit les diurétiques et nécessite une péricardiocentèse urgente.

Compléments

🔄 Processus — La péricardite aiguë est traitée par repos strict, aspirine ou ibuprofène à forte dose et colchicine pour réduire les récidives.

💡 Astuce mémo

Inflammation puis compression

📖 3. Détresses bronchopulmonaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise d'asthme aiguë grave : Repose sur une hyperréactivité bronchique associant bronchospasme, œdème muqueux et hypersécrétion de mucus obstruant les bronches.
• Exacerbation de BPCO : Une majoration aiguë des symptômes respiratoires dépassant les variations quotidiennes habituelles, souvent d'origine infectieuse ou environnementale.
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë : Le SDRA est une atteinte inflammatoire diffuse de la membrane alvéolo-capillaire entraînant un œdème riche en protéines, une perte de surfactant et un collapsus alvéolaire massif.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Dans l'asthme aigu grave, la normalisation de la PaCO₂ ou son augmentation après une alcalose hypocapnique initiale indique un épuisement respiratoire.

🔄 Processus — Le traitement associe des bêta-2-mimétiques nébulisés à forte dose, l'ipratropium et une corticothérapie systémique précoce.

• L'exacerbation de BPCO peut provoquer une acidose respiratoire compensée ou décompensée avec hypercapnie et bicarbonates chroniquement élevés.

📌 L'oxygénothérapie de la BPCO exacerbée doit être prudente et titrée avec une cible de SpO₂ de 88 à 92 %, associée à des bronchodilatateurs nébulisés.

🧮 Formule — La sévérité du SDRA est définie par un rapport PaO₂/FiO₂ inférieur ou égal à 300 mmHg pour la forme légère, 200 pour la forme modérée et 100 pour la forme sévère.

💡 Astuce mémo

Obstruction ou infection

📖 4. Urgences vasculaires et pleurales

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : L'occlusion d'une ou plusieurs branches de l'artère pulmonaire par un thrombus, souvent issu d'une phlébite des membres inférieurs, créant un effet espace mort.
• Pneumothorax : La présence d'air dans la cavité pleurale, entraînant un collapsus partiel ou complet du poumon sous-jacent.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 La prise en charge de l'embolie pulmonaire associe repos strict, anticoagulation curative immédiate, oxygène et confirmation par angio-TDM pulmonaire.

• Le pneumothorax se manifeste typiquement par une abolition unilatérale du murmure vésiculaire, un tympanisme à la percussion et une abolition des vibrations vocales.

📌 Un pneumothorax compressif nécessite une exsufflation à l'aiguille ou la pose d'un drain pleural, tandis que l'oxygène favorise la résorption de l'air.

Compléments

• L'ECG d'une embolie pulmonaire peut montrer un aspect S1Q3 et un bloc de branche droit, avec hypoxémie et hypocapnie aux gaz du sang.

💡 Astuce mémo

Caillot ou air

📖 5. Urgences neurologiques aiguës

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance respiratoire aiguë : L'insuffisance respiratoire aiguë est l'incapacité brutale de l'appareil respiratoire à assurer l'oxygénation tissulaire et/ou l'élimination du dioxyde de carbone.
• Accident vasculaire cérébral : L'AVC est une interruption du flux sanguin cérébral par thrombus ou embolie dans environ 80 % des cas ischémiques, ou une rupture vasculaire intracrânienne dans environ 20 % des cas hémorragiques.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Une PaO₂ inférieure à 60 mmHg définit l'hypoxémie de l'insuffisance respiratoire aiguë, tandis que la PaCO₂ varie selon l'atteinte de la pompe ventilatoire.

🔄 Processus — La prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë comprend la libération des voies aériennes, l'oxygénothérapie à haut débit puis la VNI ou l'intubation en cas de gravité ou d'épuisement.

📌 Tout AVC impose une TDM ou une IRM cérébrale en extrême urgence, un jeûne strict et une évaluation par FAST ou NIHSS avant une éventuelle fibrinolyse ou thrombectomie.

💡 Astuce mémo

Time is brain

📖 6. Traumatismes et crises convulsives

🔑 Notions clés & Définitions

• Traumatisme crânien : Provoque une lésion primaire mécanique du cerveau, dont les lésions secondaires sont aggravées par les ACSOS : hypoxie, hypotension, hypercapnie, anémie et dyskaliémie.
• État de mal épileptique : Une crise convulsive durant plus de 5 minutes ou se répétant sans reprise de conscience.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 La prise en charge du traumatisme crânien comprend l'immobilisation cervicale, un lit à 30 degrés, la correction des ACSOS et une surveillance horaire du Glasgow et des pupilles.

🔄 Processus — Lors d'une crise convulsive, il faut protéger la tête, placer le patient en position latérale de sécurité après les secousses, administrer une benzodiazépine et assurer l'oxygénation et l'aspiration si nécessaire.

Compléments

• Une acidose métabolique lactique transitoire peut accompagner une crise convulsive généralisée.

💡 Astuce mémo

Protéger, oxygéner, surveiller

📖 7. Urgences abdominales inflammatoires

🔑 Notions clés & Définitions

• Appendicite aiguë : L'appendicite aiguë résulte de l'obstruction de la lumière appendiculaire, suivie d'une prolifération bactérienne, d'une ischémie pariétale et d'un risque de perforation.
• Pancréatite aiguë : La pancréatite aiguë est une autodigestion de la glande pancréatique par activation prématurée de ses enzymes digestives, notamment lors d'une lithiase ou d'un alcoolisme.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• L'appendicite associe typiquement douleur de la fosse iliaque droite, défense localisée, signe de McBurney, psoïtis et hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

🔄 Processus — Le traitement de l'appendicite impose le jeûne, l'hydratation IV et une appendicectomie urgente, souvent sous cœlioscopie.

• Une lipasémie supérieure ou égale à trois fois la normale constitue un critère diagnostique de pancréatite aiguë.

📌 La pancréatite aiguë sévère nécessite un jeûne strict, un remplissage hydro-électrolytique IV majeur, une antalgie forte et la surveillance de la diurèse et des critères de Ranson.

💡 Astuce mémo

Douleur, inflammation, chirurgie

📖 8. Obstructions et hémorragies

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion intestinale : Aiguë est l'arrêt partiel ou complet du transit, d'origine mécanique par bride, volvulus ou tumeur, ou fonctionnelle par paralysie intestinale ou iléus réflexe.
• Péritonite aiguë : La péritonite aiguë généralisée est une inflammation diffuse du péritoine, le plus souvent bactérienne et secondaire à la perforation d'un organe creux.
• Saignement digestif : Une perte de sang provenant du tube digestif haut en amont de l'angle de Treitz ou bas en aval de celui-ci.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• L'arrêt des matières et des gaz est le signe caractéristique de l'occlusion intestinale, qui peut aussi provoquer météorisme et vomissements précoces ou fécaloïdes tardifs.

🔄 Processus — La prise en charge de l'occlusion associe jeûne, sonde nasogastrique en aspiration douce, réhydratation hydro-électrolytique IV et surveillance du volume aspiré et de la reprise des gaz.

• La péritonite se manifeste par une contracture abdominale invincible dite ventre de bois, une fièvre ou une hypothermie de choc, une acidose lactique et parfois un pneumopéritoine.

📌 Une hémorragie digestive impose deux voies veineuses périphériques de gros calibre, un jeûne strict, une réanimation volémique et une endoscopie urgente.

💡 Astuce mémo

Débloquer et contrôler le saignement

📖 9. Infections sévères et insuffisance rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Méningite aiguë : La méningite aiguë est une inflammation infectieuse des leptoméninges, virale généralement bénigne ou bactérienne, notamment à méningocoque ou pneumocoque, potentiellement létale.
• Insuffisance rénale aiguë : L'insuffisance rénale aiguë est une chute brutale et réversible de la filtration glomérulaire entraînant une accumulation d'urée et de créatinine et des troubles hydro-électrolytiques.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La méningite associe typiquement fièvre élevée, céphalée intense, raideur de nuque, photophobie et vomissements, avec risque de purpura fulminans.

📌 En cas de suspicion de méningite bactérienne, un isolement respiratoire immédiat et une antibiothérapie IV par céfotaxime ou ceftriaxone sous une heure sont nécessaires.

• L'insuffisance rénale aiguë peut provoquer une hyperkaliémie, une acidose métabolique et une oligurie inférieure à 400 mL par 24 heures ou une anurie inférieure à 100 mL par 24 heures.

📌 Une hyperkaliémie menaçante est traitée par gluconate de calcium IV puis insuline-glucose, avec dialyse en dernier recours.

💡 Astuce mémo

Infecter, obstruer, défaillir

📖 10. Foie, électrolytes et traumatologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Cirrhose hépatique : Une fibrose diffuse détruisant l'architecture lobulaire du foie, bloquant le flux portal et réduisant la synthèse d'albumine et de facteurs de coagulation.
• Rhabdomyolyse : La lyse des fibres musculaires libérant myoglobine, potassium et phosphore, la myoglobine pouvant obstruer les tubules rénaux et provoquer une insuffisance rénale aiguë.
• Troubles électrolytiques : Les troubles sévères du potassium et du sodium peuvent provoquer respectivement des troubles du rythme cardiaque et des troubles neurologiques liés à l'osmolalité cérébrale.
• Fracture du bassin : Une disruption mécanique de l'anneau pelvien exposant à un choc hémorragique massif par rupture des plexus veineux rétropéritonéaux ou des artères iliaques.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — La prise en charge de l'ascite cirrhotique associe régime désodé, spironolactone, ponction évacuatrice avec albumine et lactulose en cas d'encéphalopathie.

• La rhabdomyolyse se caractérise notamment par des CPK supérieures à 5 000 UI/L, des urines foncées, une hyperkaliémie et une acidose métabolique à trou anionique élevé.

📌 L'hyperkaliémie se traite par gluconate de calcium puis insuline-glucose, l'hypokaliémie par KCl IV dilué au pousse-seringue, et toute dysnatrémie doit être corrigée lentement à moins de 8 à 10 mmol/L par 24 heures.

📌 La prise en charge immédiate d'une fracture du bassin associe serrage pelvien, deux voies veineuses de gros calibre, remplissage et transfusion précoces, immobilisation et contrôle hémorragique spécialisé.

💡 Astuce mémo

Saignement, ions, choc

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des principales détresses respiratoires

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. L'insuffisance cardiaque correspond à un défaut de débit, tandis que l'OAP correspond à une inondation alvéolaire.
2. La douleur de péricardite est améliorée par l'antéflexion, contrairement à la douleur ischémique typique.
3. Le silence auscultatoire au cours de l'asthme grave traduit l'absence de flux et non une amélioration.
4. L'embolie pulmonaire provient d'un thrombus migré, contrairement au pneumothorax qui résulte de la présence d'air pleural.
5. L'AVC ischémique obstrue un vaisseau, tandis que l'AVC hémorragique le rompt.
6. Les ACSOS sont des agressions systémiques secondaires et non la lésion mécanique initiale.
7. La douleur de l'appendicite siège classiquement en fosse iliaque droite, contrairement à la diverticulite sigmoïdienne qui siège en fosse iliaque gauche.