Fiche de révision : Urgences rythmiques

📋 Plan du Cours

1. Définitions et enjeux cliniques
2. Électrophysiologie et mécanismes
3. Évaluation clinique initiale
4. Tachycardies à QRS fins
5. Tachycardies à QRS larges
6. Traitements médicamenteux
7. Traitements électriques et interventionnels
8. Prise en charge des urgences spécifiques
9. Recherche étiologique et surveillance

📖 1. Définitions et enjeux cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble du rythme : Anomalie du rythme cardiaque réalisant une accélération, un ralentissement ou une irrégularité.
• Urgence rythmique : Trouble du rythme pouvant engager le pronostic vital à court ou moyen terme et nécessitant une prise en charge rapide et adaptée.

📝 Points essentiels

📌 La tachycardie correspond à une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 100 battements par minute, tandis que la bradycardie correspond à une fréquence inférieure à 60 battements par minute.

• Les principales associations cliniques sont: un collapsus cardiovasculaire ou un état de choc, un œdème aigu du poumon, un syndrome coronarien aigu, une lipothymie, une syncope, un arrêt cardiaque

💡 Astuce mémo

Tachycardie accélère, bradycardie ralentit, arythmie irrégularise.

📖 2. Électrophysiologie et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Automatisme : Capacité d’une fibre cardiaque à initier spontanément un influx et activité spontanée, mécanique et rythmique du cœur.
• Triangle de Coumel : Le triangle de Coumel décrit le substrat arythmogène, la gâchette déclenchante et le modulateur favorisant l’arythmie.

📝 Points essentiels

• L’influx cardiaque naît du nœud sinusal, active les oreillettes, traverse le nœud d’Aschoff-Tawara qui ralentit la conduction, puis chemine dans le réseau de His-Purkinje en dépolarisant d’abord le septum et ensuite les deux ventricules simultanément.

• Les mécanismes principaux sont:

  • l’automatisme accru
  • le post-potentiel
  • la réentrée

📌 La réentrée nécessite un bloc unidirectionnel de conduction et une zone de conduction suffisamment lente.

💡 Astuce mémo

Sinus → oreillettes → nœud AV → His-Purkinje.

📖 3. Évaluation clinique initiale

📝 Points essentiels

• L’évaluation initiale d’une urgence rythmique recherche la tolérance, le type d’arythmie, l’état cardiaque sous-jacent et les facteurs favorisants.

📌 Une tachycardie instable due à l’arythmie doit être traitée par choc électrique, tandis qu’une instabilité due à une autre cause impose le traitement de cette cause.

• L’ECG à 12 dérivations avec tracé long, complété si besoin par des dérivations particulières, les ECG antérieurs, les manœuvres vagales ou l’adénosine, est utilisé pour identifier l’arythmie.

💡 Astuce mémo

Stabilité → arythmie → cœur sous-jacent → facteurs favorisants.

📖 4. Tachycardies à QRS fins

🔑 Notions clés & Définitions

• Tachycardie à QRS fins : Fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute et durée de QRS inférieure à 120 ms.
• Fibrillation atriale : La fibrillation atriale se manifeste par l’absence d’ondes P distinctes, remplacées par des ondes F irrégulières de morphologies différentes, à une fréquence atriale d’environ 400 à 600 par minute, avec une irrégularité franche des RR.
• Syndrome de pré-excitation : Le syndrome de pré-excitation associe en rythme sinusal une onde delta et un intervalle PR court, et peut produire des tachycardies par macro-réentrée utilisant un faisceau accessoire.

📝 Points essentiels

• Une tachycardie sinusale présente habituellement une fréquence des ondes P d’environ 100 à 150 par minute et des ondes P positives en D2, aVF et D1.

📌 Le flutter atrial se caractérise par des ondes en dents de scie, souvent négatives en D2, D3 et aVF, avec une fréquence atriale proche de 300 par minute et des intervalles RR souvent réguliers.

📌 Une tachycardie par réentrée intra-nodale typique associe des QRS fins réguliers, des ondes P souvent non visibles et un intervalle RP court inférieur à 70 ms.

💡 Astuce mémo

P visibles, anarchiques ou absentes orientent vers des rythmes différents.

📖 5. Tachycardies à QRS larges

🔑 Notions clés & Définitions

• Tachycardie à QRS larges : Une tachycardie à QRS larges présente une durée de QRS supérieure ou égale à 120 ms et peut correspondre à une tachycardie ventriculaire, une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche, une torsade de pointe, un flutter ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire.
• Torsade de pointe : La torsade de pointe est une tachycardie ventriculaire polymorphe associée à un QTc long, avec des QRS changeant d’axe autour de la ligne de base à environ 200 à 250 par minute.
• Fibrillation ventriculaire : La fibrillation ventriculaire est une activité ventriculaire très rapide, irrégulière, d’environ 300 à 500 par minute, sans ondes T ni segment ST identifiables et sans retour à la ligne isoélectrique.

★ À maîtriser

📌 En cas de doute diagnostique devant une tachycardie à QRS larges, il faut considérer qu’il s’agit d’une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

• Une dissociation auriculo-ventriculaire avec une fréquence ventriculaire supérieure à la fréquence atriale, ainsi que des complexes de capture ou de fusion, sont des signes en faveur d’une tachycardie ventriculaire.

Compléments

• Les tachycardies ventriculaires sont quatre fois plus fréquentes que les tachycardies supraventriculaires à QRS larges et trente fois plus fréquentes que celles liées au syndrome de Wolff-Parkinson-White.

💡 Astuce mémo

En cas de doute, QRS larges = tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

📖 6. Traitements médicamenteux

★ À maîtriser

• Les buts thérapeutiques sont:
  • restaurer la commande sinusale
  • éviter et traiter les complications
  • prévenir les récidives

📌 Il ne faut pas associer des antiarythmiques de même classe, et l’association d’un antiarythmique avec un médicament inotrope ou dromotrope négatif impose une surveillance renforcée en raison du risque pro-arythmogène.

📌 Le sulfate de magnésium est le traitement curatif des torsades de pointe, avec un bolus intraveineux de 2 g puis une perfusion continue de 3 à 20 mg par minute.

Compléments

📌 Le sulfate de magnésium est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min/1,73 m².

💡 Astuce mémo

Antiarythmique mal choisi → pro-arythmie ; prescription surveillée → réduction du risque.

📖 7. Traitements électriques et interventionnels

🔑 Notions clés & Définitions

• Ablation par radiofréquence : L’ablation par radiofréquence ou cryothérapie détruit par voie endocavitaire une zone myocardique limitée, notamment une voie accessoire participant à un circuit de réentrée ou le nœud auriculo-ventriculaire.

★ À maîtriser

📌 La défibrillation est un choc asynchrone indiqué en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire sans pouls, tandis que la cardioversion est un choc synchrone utilisé dans les autres arythmies instables.

Compléments

📌 Chez un patient conscient, une sédation est nécessaire avant une cardioversion électrique.

• La stimulation endocavitaire en overdrive consiste à stimuler le myocarde à une fréquence supérieure à celle de la tachycardie afin de l’interrompre et peut aider à préciser le mécanisme du trouble du rythme.

💡 Astuce mémo

Choc synchrone si QRS identifiables, asynchrone si fibrillation ventriculaire.

📖 8. Prise en charge des urgences spécifiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Orage rythmique : Un orage rythmique correspond à la survenue d’au moins trois épisodes distincts de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire en 24 heures, ou à au moins trois chocs appropriés d’un défibrillateur implantable en 24 heures.

📝 Points essentiels

• Une tachycardie ventriculaire instable nécessite une cardioversion synchronisée immédiate, ou un choc non synchronisé si la synchronisation est impossible.

• En cas de fibrillation atriale préexcitée, l’adénosine, le vérapamil, le diltiazem, les bêtabloquants et la digoxine doivent être évités car ils peuvent favoriser la fibrillation ventriculaire.

• Le traitement de la torsade de pointe comprend la correction de l’hypokaliémie, de l’hypomagnésémie et de l’hypocalcémie, l’arrêt des médicaments responsables et l’administration de sulfate de magnésium.

• En cas de fibrillation ventriculaire persistante, la prise en charge associe la réanimation cardiopulmonaire, la défibrillation, l’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes et l’amiodarone intraveineuse en cas d’échec.

💡 Astuce mémo

Torsade : corriger ions → magnésium → accélérer la fréquence si réfractaire.

📖 9. Recherche étiologique et surveillance

★ À maîtriser

• 🔄 Le bilan étiologique comprend:

  1. l’anamnèse
  2. l’examen physique
  3. l’ECG à 12 dérivations
  4. le Holter ECG
  5. l’échocardiographie transthoracique
  6. le bilan biologique adapté

• Les causes de tachycardie sinusale comprennent: l’émotion, l’exercice, la douleur, la grossesse, l’anémie, la fièvre, l’infection, l’hyperthyroïdie, l’embolie pulmonaire, l’adrénaline, la dopamine, la dobutamine ou l’atropine

• Les causes de tachycardie ventriculaire comprennent:

  • l’insuffisance coronaire
  • les cardiomyopathies
  • la myocardite
  • le syndrome du QT long
  • les digitaliques
  • les causes iatrogènes

Compléments

• Les facteurs favorisants comprennent:

  • l’effort
  • l’émotion
  • les médicaments ou substances psychoactives
  • les troubles digestifs
  • l’infection
  • l’ischémie

• La surveillance d’une urgence rythmique comprend l’évaluation clinique, les constantes, un examen physique complet, la biologie avec notamment la NFS, la CRP, l’urée, la créatininémie, l’ionogramme et la TSH, ainsi qu’une surveillance ECG rapprochée avec Holter si nécessaire.

💡 Astuce mémo

Anamnèse → examen → ECG/Holter → échographie et biologie.

📊 Tableaux de synthèse

Orientation ECG des tachycardies

Chocs électriques