Fiche de révision : Couverture maladie et complémentaires santé

📋 Plan du Cours

1. Prestations de l’assurance maladie
2. Principe de solidarité nationale
3. Dispositifs publics de couverture
4. Mutuelles et assurances privées
5. Financement et remboursement des soins
6. Actions de prévention des mutuelles

📖 1. Prestations de l’assurance maladie

🔑 Notions clés & Définitions

• Assuré social : Personne rattachée à un organisme d’assurance maladie.
• Ayant droit : Personne qui bénéficie de la protection sociale de l’assuré social, comme son conjoint, son concubin, son partenaire de PACS ou ses enfants.

📝 Points essentiels

📌 L’assurance maladie verse des prestations en nature, qui remboursent des frais de santé comme l’hospitalisation, les médicaments, les analyses de laboratoire et les consultations médicales, et des prestations en espèces, qui prennent la forme d’indemnités journalières lors d’un arrêt maladie ou d’un congé maternité.

💡 Astuce mémo

En nature = soins remboursés ; en espèces = revenu de remplacement

📖 2. Principe de solidarité nationale

🔑 Notions clés & Définitions

• Principe de solidarité : Le principe de solidarité de l’assurance maladie repose sur la mutualisation des risques : chacun cotise selon ses moyens et est pris en charge selon ses besoins.

💡 Astuce mémo

Cotisations selon les moyens → prise en charge selon les besoins

📖 3. Dispositifs publics de couverture

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection universelle maladie : Dispositif garantissant la prise en charge personnelle des frais de santé aux personnes majeures sans activité professionnelle qui résident en France de manière stable et régulière.
• Complémentaire santé solidaire : La complémentaire santé solidaire est une aide au paiement des dépenses de santé destinée aux personnes aux ressources modestes qui bénéficient déjà de la prise en charge de leurs frais de santé par l’assurance maladie.
• Aide médicale de l’État : L’aide médicale de l’État est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière d’accéder aux soins sous conditions de résidence stable en France depuis plus de 3 mois et de ressources, avec une prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers.

💡 Astuce mémo

PUMa pour la résidence régulière ; AME pour la résidence irrégulière sous conditions

📖 4. Mutuelles et assurances privées

🔑 Notions clés & Définitions

• Mutuelle : Code de la mutualité — Personne morale de droit privé à but non lucratif qui rembourse une partie des frais de santé non couverts par la Sécurité sociale grâce aux cotisations de ses membres.
• Assurance privée : Code des assurances — Organisme à but lucratif qui s’engage par contrat à verser une prestation lorsqu’un risque survient, en échange du paiement d’une prime.

📝 Points essentiels

📌 Depuis 2016, tout employeur doit proposer à ses employés une mutuelle de santé collective et contribuer partiellement à son paiement.

💡 Astuce mémo

Mutuelle non lucrative et solidaire ; assurance privée lucrative et contractuelle

📖 5. Financement et remboursement des soins

★ À maîtriser

📌 Le remboursement d’une dépense de santé comprend une part obligatoire remboursée par l’assurance maladie, puis une part complémentaire appelée ticket modérateur qui reste à la charge de l’assuré ou peut être remboursée par une complémentaire santé.

• Les adhérents et éventuellement les employeurs financent la mutuelle par des cotisations dépendant du contrat souscrit, tandis que l’assurance privée est financée par une prime calculée selon les risques couverts et parfois la situation de l’assuré.

Compléments

• Pour une consultation de 25 €, la part remboursée par la Sécurité sociale est de 16,50 €, la part complémentaire est de 7,50 € et la participation forfaitaire est de 1 €.

• Certaines mutuelles peuvent prendre en charge des dépassements d’honoraires et des actes non remboursés par l’assurance maladie, comme l’ostéopathie, selon le contrat souscrit.

💡 Astuce mémo

Part obligatoire → ticket modérateur → éventuels dépassements

📖 6. Actions de prévention des mutuelles

📝 Points essentiels

• Une mutuelle peut organiser un ciné-santé sur le thème du bien vieillir, suivi d’un débat avec une psychologue, afin de sensibiliser ses adhérents et de créer du lien social.

• Cette action de prévention répond à l’objectif d’améliorer les conditions de vie des adhérents et de contribuer à leur développement moral et physique.

💡 Astuce mémo

Sensibiliser au bien vieillir → améliorer les conditions de vie et créer du lien social

📊 Tableaux de synthèse

Mutuelle et assurance privée