QCM : Couverture maladie et complémentaires santé — 14 questions

Explication

Les prestations en espèces remplacent un revenu lorsqu’une personne est empêchée de travailler, notamment pendant un arrêt maladie ou un congé maternité. Les remboursements de consultations, d’analyses ou de médicaments relèvent des prestations en nature.

Explication

L’assuré social est directement rattaché à un organisme d’assurance maladie. Une personne protégée par cet assuré sans être elle-même rattachée correspond plutôt à la définition de l’ayant droit.

Explication

L’ayant droit bénéficie de la protection sociale d’un assuré social ; il peut notamment s’agir de son conjoint, de son concubin, de son partenaire de PACS ou de ses enfants. Le salarié directement rattaché à l’organisme est, lui, l’assuré social.

Explication

La solidarité repose sur la mutualisation des risques : l’effort contributif dépend des moyens, tandis que la prise en charge dépend des besoins. Le montant cotisé ne détermine donc pas directement le niveau de remboursement.

Explication

Le principe de solidarité dissocie les cotisations et la prise en charge : chacun contribue selon ses moyens, mais les soins sont pris en charge selon les besoins. L’idée d’un remboursement calculé d’après les cotisations confond ces deux règles.

Explication

La PUMa garantit cette prise en charge aux personnes majeures sans activité professionnelle qui résident en France de manière stable et régulière. L’accès des étrangers en situation irrégulière relève de l’aide médicale de l’État, sous ses propres conditions.

Explication

La complémentaire santé solidaire aide les personnes aux ressources modestes qui bénéficient déjà de l’assurance maladie à payer leurs dépenses de santé. Elle complète donc la prise en charge de base, au lieu de la remplacer.

Explication

L’AME concerne les étrangers en situation irrégulière qui remplissent notamment des conditions de résidence stable de plus de trois mois et de ressources ; elle prend en charge les soins médicaux et hospitaliers à 100 %. La PUMa et la complémentaire santé solidaire répondent à des situations différentes.

Explication

Une mutuelle est une personne morale de droit privé à but non lucratif, financée par les cotisations de ses membres et destinée à compléter certains remboursements de santé. L’organisme qui verse des bénéfices à des actionnaires et fonctionne avec une prime liée au risque est l’assurance privée.

Explication

L’assurance privée est un organisme à but lucratif qui prévoit contractuellement une prestation lorsqu’un risque couvert survient, en contrepartie d’une prime. Le financement par des cotisations de membres et la logique non lucrative correspondent davantage au fonctionnement d’une mutuelle.

Explication

La part obligatoire relève de l’assurance maladie, tandis que le ticket modérateur correspond à la part restante, qui peut être payée par l’assuré ou remboursée par une complémentaire. Confondre ces deux parts inverse précisément leurs rôles respectifs.

Explication

Les adhérents, et parfois les employeurs, financent la mutuelle par des cotisations dépendant du contrat souscrit, alors que l’assurance privée est financée par une prime liée aux risques couverts et parfois à la situation de l’assuré. La participation forfaitaire et les remboursements de soins ne constituent pas les modes de financement décrits ici.

Explication

Le ciné-santé consacré au bien vieillir sensibilise les adhérents, et le débat avec une psychologue contribue également à créer du lien social. Les autres dispositifs proposés concernent le remboursement, la tarification ou la gestion administrative, et non cette action de prévention.

Explication

Cette action de prévention vise à améliorer les conditions de vie des adhérents et à contribuer à leur développement moral et physique. Elle ne poursuit pas un objectif de rentabilité, de remplacement de l’assurance maladie ou de fixation des tarifs médicaux.