Fiche de révision : Examens préliminaires en optométrie

📋 Plan du Cours

1. Objectifs des examens préliminaires
2. Acuité visuelle et notations
3. Procédure et facteurs de l’acuité
4. Masquage et vision binoculaire
5. Motilité oculaire et strabismes
6. Pupilles et réflexes pupillaires
7. Punctum proximum de convergence
8. Tests complémentaires et organisation
9. Vision des couleurs
10. Organisation du bilan optométrique

📖 1. Objectifs des examens préliminaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Examens préliminaires : Testent rapidement la vision habituelle du patient et mettent en évidence un dysfonctionnement manifeste afin d’orienter la suite du bilan optométrique.

★ À maîtriser

📌 Les examens préliminaires orientent l’examen optométrique complet mais ne le remplacent pas.

Compléments

• L’évaluation sensorielle comprend:

  • les acuités visuelles
  • la vision des couleurs
  • le test de Worth
  • la stéréopsie

• L’évaluation motrice comprend le masquage, la motilité oculaire et le punctum proximum de convergence pour dépister les strabismes, les hétérophories, les parésies oculomotrices et l’insuffisance de convergence.

💡 Astuce mémo

Examiner rapidement → détecter une anomalie → orienter le bilan complet

📖 2. Acuité visuelle et notations

🔑 Notions clés & Définitions

• Acuité visuelle : Capacité à distinguer les détails d’un objet, mesurée par le plus petit angle sous lequel le plus petit optotype est reconnu, appelé angle minimum de résolution ou MAR.

★ À maîtriser

📌 L’acuité visuelle angulaire est mesurée sur un optotype isolé, tandis que l’acuité visuelle morphoscopique est mesurée sur un tableau et dépend aussi de facteurs cognitifs.

📐 Formule — La conversion entre l’acuité visuelle décimale et le logMAR vérifie $\mathrm{AV}_{décimale}=10^{-\log MAR}$ et $\log MAR=-\log_{10}(\mathrm{AV}_{décimale})$.

Compléments

• Par convention, l’acuité visuelle de référence correspond à un angle minimum de résolution de 1 minute d’arc, associé à un logMAR de 0. — Snellen, 1862

• Les échelles courantes sont:

  • les anneaux de Landolt
  • le E de Snellen
  • l’échelle Pigassou
  • l’échelle Rossano
  • l’échelle Monoyer
  • les échelles de chiffres

📐 Formule — Pour la vision de près avec le test de Parinaud, l’acuité visuelle vérifie $AV=\frac{\text{distance de lecture}}{0{,}25\times\text{numéro du paragraphe}}$.

💡 Astuce mémo

AV angulaire sur un optotype isolé, AV morphoscopique sur un tableau

📖 3. Procédure et facteurs de l’acuité

★ À maîtriser

• 🔄 La mesure de l’acuité visuelle suit ces étapes:

  1. Installer confortablement le sujet à la bonne distance
  2. Masquer un œil sans le comprimer ni le fermer
  3. Mesurer chaque œil puis l’acuité binoculaire
  4. Noter la plus petite ligne lue et les lettres non lues

• L’acuité visuelle binoculaire est généralement supérieure à l’acuité monoculaire, avec un gain d’environ 20 %.

📌 Si l’acuité visuelle est insuffisante pour l’âge, le trou sténopéique aide à distinguer un problème réfractif d’un problème pathologique.

Compléments

📌 En cas d’anisoacuité, il faut tester d’abord le plus mauvais œil afin de limiter la mémorisation des optotypes.

• L’acuité visuelle est optimale avec un diamètre pupillaire d’environ 3 mm et une luminance de 120 à 160 cd/m².

💡 Astuce mémo

Installer, masquer, mesurer, noter

📖 4. Masquage et vision binoculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Test du masquage : Dépiste les déviations oculaires manifestes, appelées tropies ou strabismes, et les déviations latentes, appelées phories ou hétérophories.

★ À maîtriser

📌 Le masquage unilatéral distingue une tropie d’une absence de tropie, tandis que le masquage alterné dissocie la vision binoculaire et met en évidence une phorie sans distinguer une phorie d’une tropie.

• Les normes d’exophorie sont de 0 à 1 Δ en vision de loin et de 3 à 6 Δ en vision de près.

Compléments

• Un saut dans le même sens que le cache indique une exophorie, un saut en sens opposé indique une ésophorie, un saut vertical indique une hyperphorie et l’absence de mouvement indique une orthophorie.

💡 Astuce mémo

Masquage unilatéral = tropie ; masquage alterné = phorie

📖 5. Motilité oculaire et strabismes

★ À maîtriser

• La motilité oculaire vérifie la coordination de 12 muscles oculomoteurs, soit 6 par œil, pour maintenir les deux fovéas alignées sur la cible.

• Le droit médial assure l’adduction, le droit latéral l’abduction, le droit supérieur l’élévation, le droit inférieur l’abaissement, l’oblique supérieur l’incyclotorsion et l’oblique inférieur l’excyclotorsion comme actions principales.

• Le nerf oculomoteur NC III innerve les droits médial, supérieur et inférieur ainsi que l’oblique inférieur, le nerf trochléaire NC IV innerve l’oblique supérieur et le nerf abducens NC VI innerve le droit latéral.

📌 Un strabisme concomitant présente le même angle dans toutes les directions du regard, tandis qu’un strabisme incomitant présente un angle variable selon la direction.

Compléments

• Le test de Parks recherche le muscle vertical parétique en déterminant d’abord l’œil le plus haut, puis la direction où l’hyperdéviation augmente, et enfin le côté où elle augmente lors de l’inclinaison de la tête.

💡 Astuce mémo

III, IV, VI : les trois nerfs crâniens de la motilité

📖 6. Pupilles et réflexes pupillaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Voie afférente pupillaire : Conduit l’information lumineuse de la rétine au nerf optique, puis au chiasma optique, au tractus optique et aux noyaux d’Edinger-Westphal.
• Voie efférente pupillaire : Relie les noyaux d’Edinger-Westphal au nerf oculomoteur, au ganglion ciliaire et aux nerfs ciliaires courts qui atteignent le sphincter irien.

📝 Points essentiels

📌 Le réflexe photomoteur direct est la constriction de la pupille éclairée, tandis que le réflexe photomoteur consensuel est la constriction de la pupille opposée à l’œil éclairé.

• La norme PERRLA signifie que les pupilles sont égales, rondes et réagissent à la lumière et à l’accommodation, avec une taille normale de 2 mm en lumière et de 8 mm en pénombre.

• Le signe de Marcus Gunn correspond à une dilatation paradoxale de la pupille lors de l’éclairement alterné et évoque un déficit de la voie afférente.

💡 Astuce mémo

Afférence : arrivée au cerveau ; efférence : expédition depuis le cerveau

📖 7. Punctum proximum de convergence

🔑 Notions clés & Définitions

• Punctum proximum de convergence : Point le plus rapproché auquel un sujet peut maintenir une fixation binoculaire convergente.

★ À maîtriser

• Le test du PPC consiste à rapprocher lentement une cible jusqu’au bris de convergence, puis à la reculer jusqu’au recouvrement.

• La norme pratique du PPC est un bris inférieur ou égal à 8 cm chez le jeune, pouvant atteindre 14 cm chez le presbyte confirmé, avec un recouvrement inférieur à deux fois le bris et inférieur ou égal à 14 cm.

Compléments

• Une différence d’au moins 3 cm du PPC avec et sans filtre rouge suggère une insuffisance de convergence.

💡 Astuce mémo

Approcher jusqu’au bris, reculer jusqu’au recouvrement

📖 8. Tests complémentaires et organisation

📝 Points essentiels

• La distance de lecture spontanée Revip est normale lorsqu’elle correspond à la distance Harmon à plus ou moins 5 cm.

• Le champ visuel par confrontation compare le champ du sujet à celui du praticien, un œil étant masqué à la fois, avec une cible amenée de la périphérie vers le centre dans huit directions séparées de 45 degrés.

• Le champ visuel normal mesure environ 90 à 110 degrés temporalement, 60 degrés nasalement, 50 à 60 degrés supérieurement et 75 degrés inférieurement.

💡 Astuce mémo

AV, masquage, AV près, motilité, pupilles, PPC

📖 9. Vision des couleurs

★ À maîtriser

📌 La dyschromatopsie congénitale est généralement héréditaire, bilatérale et symétrique, tandis que la dyschromatopsie acquise est souvent asymétrique et évolutive.

Compléments

• Les dyschromatopsies congénitales concernent environ 1 homme sur 12 et 1 femme sur 250.

📌 L’anopie correspond à l’absence de la famille de cônes concernée, tandis que l’anomalie correspond à une sensibilité spectrale anormale avec présence des cônes.

• Les tests de vision des couleurs comprennent: les planches d’Ishihara pour les protans et les deutans, le D-15 de Farnsworth, le 100-hue de Farnsworth

💡 Astuce mémo

Dyschromatopsie congénitale bilatérale versus acquise asymétrique et évolutive

📖 10. Organisation du bilan optométrique

📝 Points essentiels

• 🔄 L’ordre conseillé est:

  1. Mesurer l’acuité visuelle de loin
  2. Réaliser le masquage de loin
  3. Mesurer l’acuité visuelle de près
  4. Réaliser le masquage de près
  5. Examiner la motilité oculaire
  6. Examiner les réflexes pupillaires
  7. Mesurer le PPC

• Les deux tests préliminaires les plus productifs sont l’acuité visuelle, qui oriente vers un défaut réfractif ou une amblyopie, et le test du masquage, qui met en évidence un strabisme ou une hétérophorie significative.

• 🔄 Le bilan optométrique suit ces étapes:

  1. Histoire de cas et analyse des symptômes
  2. Examens préliminaires
  3. Détermination de la réfraction en vision de loin et de près
  4. Examen de la vision binoculaire
  5. Prise de décision

📌 Toute anomalie inexpliquée de la motilité ou des réflexes pupillaires doit être référée, en urgence lorsqu’elle est récente.

💡 Astuce mémo

HDC → examens préliminaires → réfraction → vision binoculaire → décision

📊 Tableaux de synthèse

Types de masquage

Anomalies pupillaires principales