Fiche de révision : Raisonnement et démarche clinique

📋 Plan du Cours

1. Recueil initial des données
2. Données de santé et traitements
3. Adaptation aux lieux de vie
4. Projet de soins personnalisé
5. Mise en œuvre et évaluation
6. Problèmes prévalents chez l’adulte
7. Problèmes prévalents chez l’enfant
8. Situations EAJE et maternité

📖 1. Recueil initial des données

★ À maîtriser

• Le recueil de données commence par l’observation de la situation clinique et rassemble l’identité, la localisation, l’âge, la date et le type d’entrée, le motif d’hospitalisation, les caractéristiques de la personne, sa situation sociale et familiale, son environnement et ses besoins particuliers.

📌 Les documents de soins doivent préserver l’anonymat du patient, notamment en n’inscrivant que la première lettre du nom de famille lorsque cela est demandé.

• Le jour d’hospitalisation doit être précisé pour situer la prise en charge dans le temps, avec des repères comme J0, J1 et J2.

Compléments

• Le recueil doit préciser la nationalité et la langue parlée afin d’anticiper les difficultés sociales et de communiquer avec le patient.

💡 Astuce mémo

Identifier → situer → comprendre → adapter

📖 2. Données de santé et traitements

★ À maîtriser

• Le recueil de santé comprend notamment:

  • les antécédents médicaux et chirurgicaux
  • les allergies connues
  • les vaccinations
  • l’histoire de la maladie
  • les traitements et soins en cours
  • le résumé de l’hospitalisation

• Les appareillages à rechercher comprennent:

  • la voie veineuse périphérique
  • la voie veineuse centrale
  • la sonde à demeure
  • le drain de Redon
  • le pansement
  • la sonde nasogastrique

• Les éléments significatifs comprennent les troubles cognitifs, les addictions et les déficiences visuelles, auditives ou cognitives afin d’adapter l’accompagnement.

Compléments

• Le recueil inclut le poids, les mensurations et l’IMC, qui doivent être analysés et non simplement relevés.

📖 3. Adaptation aux lieux de vie

★ À maîtriser

• En EHPAD, il faut recueillir: le rythme du sommeil et les siestes, les habitudes de repas, les habitudes de soins, le régime alimentaire, le projet de la structure ou de l’unité de vie

• En EAJE, il faut recueillir:

  • le développement psychomoteur
  • le développement psychosocioaffectif
  • les objets familiers et les jeux
  • les habitudes de sommeil
  • les habitudes de repas et de soins
  • le régime alimentaire
  • le projet de la structure et de la section

Compléments

• Le régime alimentaire de l’enfant doit préciser le type de lait ou d’allaitement, le stade de diversification et les exclusions alimentaires éventuelles, notamment sans porc, sans viande ou sans protéine de lait de vache.

💡 Astuce mémo

EHPAD : habitudes de vie ; EAJE : développement de l’enfant

📖 4. Projet de soins personnalisé

🔑 Notions clés & Définitions

• Projet de soins : Regroupe les actions de soins relevant du rôle infirmier, visant le mieux-être de la personne, complétant ce qu’elle accomplit et suppléant ce qu’elle ne peut pas faire seule.

★ À maîtriser

📌 Les actions du projet de soins doivent être personnalisées, évaluables et adaptées aux ressources du patient, des parents, des aidants et du service de soins.

• Le but du projet de soins est de conserver un degré optimal d’indépendance et d’autonomie du patient ou de l’enfant, ainsi que des aidants et des parents.

Compléments

• Les critères du soin sont:
  • l’efficacité
  • le confort
  • l’organisation
  • la responsabilité
  • la sécurité
  • l’économie
  • la transmission

💡 Astuce mémo

Ressources évaluées → actions personnalisées → autonomie préservée

📖 5. Mise en œuvre et évaluation

📝 Points essentiels

• La démarche de prise en charge identifie et hiérarchise les problèmes ou risques, définit les actions du jour, évalue les résultats et détermine le devenir à court, moyen et long terme.

📌 Les problèmes doivent être hiérarchisés du plus important au moins important et les actions doivent être formulées à la première personne, par exemple « je change l’enfant à 10 h ».

📌 Un problème, un risque, une capacité ou une réaction physique ou psychologique doit être relié à ses signes cliniques, à des actions du jour et à leurs résultats évalués.

💡 Astuce mémo

Problème → actions → résultats → devenir

📖 6. Problèmes prévalents chez l’adulte

★ À maîtriser

• Les domaines de problèmes prévalents chez l’adulte comprennent:

  • la respiration
  • l’alimentation et l’élimination
  • la mobilité
  • les dangers
  • la température corporelle
  • l’intégrité cutanée
  • le sommeil
  • la communication

• Parmi les problèmes ou risques adultes figurent:

  • la dyspnée
  • la constipation
  • la diarrhée
  • la déshydratation
  • la chute
  • la douleur
  • le risque infectieux
  • l’atteinte de l’intégrité cutanée
  • la perturbation du sommeil
  • l’isolement social

Compléments

• Les dimensions psychologiques et cognitives comprennent:
  • l’anxiété
  • l’agitation
  • l’agressivité
  • la confusion
  • le deuil
  • la peur
  • la perte d’espoir
  • les troubles de la mémoire
  • l’intolérance à l’activité
  • la perturbation de l’estime de soi

📖 7. Problèmes prévalents chez l’enfant

★ À maîtriser

• Les problèmes pédiatriques comprennent notamment: le dégagement inefficace des voies respiratoires, les échanges gazeux perturbés, les troubles de l’alimentation, les troubles de la déglutition, les difficultés de mobilité, les déficits de soins personnels

• Les problèmes pédiatriques peuvent concerner:

  • la thermorégulation inefficace
  • l’hyperthermie
  • l’hypothermie
  • la douleur aiguë ou chronique
  • les atteintes de la peau et des tissus
  • les troubles du sommeil
  • les altérations de la communication

Compléments

• L’évaluation développementale comprend:
  • la croissance et le développement
  • la motricité fine
  • la motricité globale
  • l’éveil
  • le développement du langage
  • les interactions sociales
  • la dynamique familiale
  • les connaissances des parents ou de l’enfant

📖 8. Situations EAJE et maternité

★ À maîtriser

• 🔄 La surveillance néonatale comprend:

  1. Surveiller la respiration spontanée
  2. Surveiller l’élimination
  3. Surveiller la thermorégulation
  4. Surveiller l’ictère physiologique
  5. Surveiller les risques hémorragique et de rachitisme
  6. Réaliser les dépistages néonataux

• Les exemples de problèmes en EAJE comprennent:

  • la non-complétion des besoins fondamentaux
  • l’altération de la fonction respiratoire
  • l’hyperthermie
  • l’altération de l’état cutané du siège
  • l’altération de la sécurité affective
  • le risque de surinfection
  • le risque de contamination
  • les difficultés alimentaires
  • l’altération de la qualité du sommeil

• La prévention en maternité porte notamment sur: le risque infectieux, l’atteinte à l’intégrité de la peau, la perturbation de l’attachement parent-enfant, les accidents de la vie courante, la mort inattendue du nourrisson, l’identitovigilance

Compléments

📌 Après le retour en chambre, la température du nouveau-né est surveillée puis contrôlée deux à trois fois par jour si l’adaptation est correcte.

💡 Astuce mémo

Immaturité → risques spécifiques → surveillance et prévention

📊 Tableaux de synthèse

Recueil selon le lieu de vie