Selon la Haute Autorité de Santé, qu’est-ce que le dossier du patient ?
Le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales formalisées et actualisées de chaque patient accueilli.
Quelles fonctions le dossier patient remplit-il pour les soins ?
Il assure la traçabilité des actions et facilite la communication, la coordination et l’information entre les acteurs de soins et les patients.
Que permet de comprendre le dossier patient ?
Le parcours médical du patient.
À quoi contribue le dossier patient dans une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire ?
À la continuité des soins.
Qu’impose l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique pour chaque patient hospitalisé ?
La constitution d’un dossier médical dont le contenu n’est pas exhaustif.
Quels éléments d’admission le dossier hospitalier recueille-t-il ?
La lettre d’admission, les motifs d’hospitalisation, les antécédents et risques, l’évaluation clinique initiale, la prise en charge prévue et les prescriptions d’entrée.
Quelles informations sur le séjour figurent au dossier hospitalier ?
L’état clinique, les soins reçus et les examens paracliniques, notamment d’imagerie.
Quels documents et actes spécifiques le dossier hospitalier comprend-il ?
Le dossier d’anesthésie, le compte rendu opératoire ou d’accouchement, le consentement requis, les actes transfusionnels et les éléments de prescription et d’examens complémentaires.
Quels documents de sortie figurent au dossier hospitalier ?
Le compte rendu d’hospitalisation, la lettre de sortie, la prescription et les doubles d’ordonnance de sortie.
Quels éléments précisent les modalités de sortie dans le dossier hospitalier ?
Les modalités de sortie et la fiche de liaison infirmière.
Quel dossier est recommandé pour regrouper les informations relatives à la prise en charge ?
Un dossier unique sur un même support.
Comment les actes de prise en charge doivent-ils être tracés ?
En temps réel et de manière exhaustive.
Quelle identification doit accompagner la traçabilité des actes de prise en charge ?
L’identification lisible de chaque intervenant.
En curatelle, qui reçoit les informations médicales de la personne protégée ?
La personne protégée elle-même.
En curatelle, qui consent aux actes médicaux proposés ?
La personne protégée seule.
Sans mandat spécifique, le curateur peut-il accéder au dossier médical ?
Non, sauf mandat spécifique.
En tutelle, quel rôle permet au tuteur d’accéder aux informations médicales ?
Assister ou représenter le patient.
Quels modes servent principalement à identifier un patient dans le classement médical ?
Un classement alphabétique par nom de naissance ou numérique par numéro unique.
Comment le contenu d’un dossier papier peut-il être trié ?
Par spécialité médicale, par chronologie inversée ou par nature de document.
À quel nom chaque document d’un dossier papier doit-il être identifié ?
Au nom du patient.
Dans un établissement de santé, combien de temps le dossier est-il conservé après le dernier séjour ou la dernière consultation externe ?
20 ans.
Jusqu’à quel âge est prolongée la conservation si le délai expire avant cet âge ?
Jusqu’au 28e anniversaire du patient.
Combien de temps conserve-t-on le dossier si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage ?
10 ans à compter de la date du décès.
Que précisent les directives anticipées d’une personne majeure ?
Ses souhaits concernant les traitements ou actes médicaux en fin de vie.
Quelle est la durée de validité des directives anticipées ?
Elles sont valables sans limite de durée.
Quelle directive anticipée prévaut lorsque plusieurs versions existent ?
La version la plus récente.
À qui les directives anticipées s’imposent-elles, et quelle exception permet de les écarter ?
Elles s’imposent au médecin, sauf urgence vitale temporaire ou directives manifestement inappropriées ou non conformes.
Qui peut désigner par écrit une personne de confiance ?
Le patient.
Quel rôle prioritaire la personne de confiance a-t-elle si le patient ne peut plus s’exprimer ?
Elle est consultée en priorité.
Que transmet la personne de confiance, contrairement à la personne à prévenir ?
Les volontés du patient dans un rôle médical.
Quelles périodes le dossier d’anesthésie documente-t-il pour chaque acte d’anesthésie ?
Les périodes pré-, per- et post-anesthésiques.
Quelle est la fonction du dossier d’anesthésie pendant les périodes péri-anesthésique et péri-interventionnelle ?
Il contribue à la continuité des soins.
Sur quelles issues une traçabilité fiable du dossier patient peut-elle peser ?
Sur l’issue de la prise en charge et celle du contentieux éventuel.
À quoi peut contribuer un dossier patient incomplet ou mal tenu ?
À des erreurs dommageables.
Quel oubli dommageable un dossier patient incomplet peut-il entraîner ?
L’oubli d’une allergie.
Quelle erreur opératoire un dossier patient mal tenu peut-il favoriser ?
Une erreur de côté opératoire.
Quels soins et échanges professionnels figurent au dossier hospitalier ?
Les soins infirmiers, les soins des autres professionnels et leurs correspondances.
Quels éléments relatifs aux directives anticipées figurent au dossier hospitalier ?
Les directives anticipées ou les coordonnées de leur détenteur.
Qu’est-ce qui aide à garantir la qualité du dossier sans dépendre de la bonne volonté individuelle ?
Une trame commune comprise et utilisée par tous les professionnels.
Quels éléments la tenue du dossier doit-elle également tracer ?
La délivrance de l’information, le recueil du consentement et les consignes de sortie.
Où le dossier numérique est-il centralisé ?
Dans une application ou un dossier sécurisé.
Quel classement le dossier numérique peut-il reprendre ?
Le classement papier par spécialité et par chronologie.
Quel est l’effet d’un classement structuré sur l’accès des professionnels ?
Il facilite leur accès au dossier.
Quel est l’effet d’un classement structuré sur les erreurs médicales ?
Il réduit les erreurs médicales.
Quel droit du patient le classement structuré contribue-t-il à respecter ?
Le droit d’accès prévu à l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique.
Combien de temps conserve-t-on les mentions des actes transfusionnels et la fiche d’incident éventuelle ?
30 ans à compter de l’acte.
Quel effet un recours mettant en cause la responsabilité médicale a-t-il sur les délais de conservation ?
Il suspend les délais de conservation.
Quel texte fixe la durée de conservation des archives des médecins libéraux ?
Aucun texte ne la fixe.
Quelle durée de conservation est recommandée pour les archives des médecins libéraux ?
Un alignement sur 20 ans est raisonnable et recommandé.
Quelles obligations encadrent la conservation des dossiers des médecins libéraux ?
Garantir confidentialité et intégrité, et signaler au Conseil départemental le sort et le lieu de conservation.
Que doit faire le médecin qui écarte des directives anticipées inadaptées ?
Il doit suivre une procédure collégiale et inscrire sa décision au dossier médical.
À qui la décision d’écarter des directives anticipées doit-elle être communiquée ?
À la personne de confiance ou, à défaut, aux proches.
Quelles mentions doivent figurer dans des directives anticipées ?
Les noms, prénoms, date et lieu de naissance de leur auteur.
Sous quelles formes les directives anticipées peuvent-elles être rédigées ?
Elles peuvent être manuscrites ou dactylographiées.
Que peut faire la personne de confiance lorsque le patient s’exprime ?
L’accompagner et le soutenir dans ses démarches et décisions médicales.
Que peut faire la personne de confiance lorsque le patient s’exprime au sujet des informations médicales ?
L’aider à les comprendre et accéder à certaines en sa présence.
Comment désigne-t-on une personne de confiance ?
Par écrit, sur papier libre ou formulaire officiel, avec la cosignature de la personne désignée.
Qui peut désigner une personne de confiance ?
Toute personne majeure.
Quand peut-on contacter la personne à prévenir ?
Lors d’un transfert, d’un décès, d’une décision de sortie ou d’un changement significatif de prise en charge.
À qui les informations du dossier d’anesthésie doivent-elles pouvoir être communiquées facilement ?
Aux médecins intervenant à toutes les étapes de la prise en charge.
Depuis quelle année la prise en charge de la douleur est-elle une priorité de santé publique ?
Depuis 1998.
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1. Quelle définition décrit le dossier du patient ?
2. Lorsqu’une équipe reprend le suivi d’un patient, quelle fonction du dossier lui permet de retracer les actions, de partager les informations et de comprendre le parcours médical ?
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