Fiche de révision : Dossier patient et formulaires hospitaliers

📋 Plan du Cours

1. Rôle et traçabilité du dossier patient
2. Contenu réglementaire du dossier hospitalier
3. Tenue et organisation du dossier
4. Accès et droits des patients protégés
5. Classement des dossiers médicaux
6. Conservation des dossiers médicaux
7. Directives anticipées
8. Personne de confiance et personne à prévenir
9. Dossier d’anesthésie

📖 1. Rôle et traçabilité du dossier patient

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier du patient : Haute Autorité de Santé - Le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli.

★ À maîtriser

• Le dossier patient assure la traçabilité des actions, facilite la communication, la coordination et l’information entre les acteurs de soins et avec les patients, et permet de comprendre le parcours médical.

• Le dossier patient contribue à la continuité des soins dans une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

Compléments

• Une traçabilité fiable du dossier patient peut peser à la fois sur l’issue de la prise en charge et sur celle du contentieux susceptible d’en découler.

• Un dossier incomplet ou mal tenu peut contribuer à des erreurs dommageables, comme l’oubli d’une allergie, une erreur de côté opératoire, la répétition d’examens ou un retard de prise en charge.

💡 Astuce mémo

Traçabilité fiable → continuité des soins et meilleure appréciation du contentieux.

📖 2. Contenu réglementaire du dossier hospitalier

★ À maîtriser

📌 L’article R. 1112-2 du Code de la santé publique impose la constitution d’un dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement public ou privé et en détermine le contenu, qui n’est pas exhaustif.

• Le dossier recueille notamment : la lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission, les motifs d’hospitalisation, les antécédents et facteurs de risques, les conclusions de l’évaluation clinique initiale, le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée

• Pendant l’hospitalisation, le dossier comprend les informations sur l’état clinique, les soins reçus et les examens paracliniques, notamment d’imagerie.

• Le dossier hospitalier comprend notamment le dossier d’anesthésie, le compte rendu opératoire ou d’accouchement, le consentement écrit lorsqu’il est légalement requis, les actes transfusionnels et les éléments de prescription et d’examens complémentaires.

• À la fin de la prise en charge, le dossier comprend notamment : le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie, la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie, les modalités de sortie, au domicile ou vers d’autres structures, la fiche de liaison infirmière

Compléments

• Le dossier comprend également : le dossier de soins infirmiers ou les informations relatives aux soins infirmiers, les informations sur les soins dispensés par les autres professionnels de santé, les correspondances échangées entre professionnels de santé, les directives anticipées ou leur mention et les coordonnées de la personne qui les détient

📖 3. Tenue et organisation du dossier

★ À maîtriser

📌 Il est recommandé de tenir un dossier unique regroupant sur un même support les informations médicales et paramédicales relatives à la prise en charge.

📌 Les actes de prise en charge doivent être tracés en temps réel et de manière exhaustive, avec l’identification lisible de chaque intervenant.

Compléments

📌 Une trame commune comprise et utilisée par tous les professionnels aide à garantir la qualité du dossier sans la faire dépendre uniquement de la bonne volonté de chacun.

• La tenue du dossier doit également tracer la délivrance de l’information, le recueil du consentement et les consignes de sortie.

📖 4. Accès et droits des patients protégés

📝 Points essentiels

📌 En curatelle, la personne protégée reçoit elle-même les informations médicales et consent seule aux actes proposés, tandis que le curateur peut la conseiller sans accéder au dossier sauf mandat spécifique.

• En tutelle, le tuteur qui assiste ou représente le patient peut avoir accès aux informations médicales.

💡 Astuce mémo

Curatelle : le patient consent seul ; tutelle : le tuteur peut accéder aux informations.

📖 5. Classement des dossiers médicaux

★ À maîtriser

📌 L’identification du patient repose principalement sur un classement alphabétique par nom de naissance ou sur un classement numérique par numéro unique.

• Le contenu d’un dossier papier peut être trié par spécialité médicale, par chronologie inversée ou par nature de document, et chaque document doit être identifié au nom du patient.

Compléments

• Le dossier numérique est centralisé dans une application ou un dossier sécurisé et peut reprendre le classement papier par spécialité et chronologie.

• Un classement structuré facilite l’accès des professionnels, réduit les erreurs médicales et contribue au respect du droit d’accès du patient prévu à l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique.

📖 6. Conservation des dossiers médicaux

★ À maîtriser

• Dans les établissements de santé, le dossier est conservé 20 ans à compter du dernier séjour ou de la dernière consultation externe.

• Si la durée de conservation se termine avant le 28e anniversaire du patient, elle est prolongée jusqu’à cet anniversaire.

• Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé 10 ans à compter de la date du décès.

Compléments

📌 Les mentions des actes transfusionnels et, le cas échéant, la fiche d’incident transfusionnel sont conservées 30 ans à compter de l’acte.

📌 Les délais de conservation sont suspendus lorsqu’un recours gracieux ou contentieux met en cause la responsabilité médicale de l’établissement ou de professionnels de santé.

• Pour les médecins libéraux, aucun texte ne fixe la durée de conservation des archives ; l’alignement sur 20 ans est présenté comme raisonnable et recommandé.

📌 Les dossiers des médecins libéraux doivent être conservés de manière à garantir confidentialité et intégrité, et le sort ainsi que le lieu de conservation doivent être signalés au Conseil départemental.

📖 7. Directives anticipées

🔑 Notions clés & Définitions

• Directives anticipées : Une déclaration écrite par laquelle toute personne majeure précise ses souhaits concernant la poursuite, la limitation, l’arrêt ou le refus de traitements ou d’actes médicaux en fin de vie.

★ À maîtriser

📌 Les directives anticipées sont valables sans limite de durée et peuvent être modifiées ou annulées à tout moment par le patient ; en cas de directives multiples, la plus récente est prise en compte.

📌 Les directives anticipées s’imposent au médecin, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète ou lorsqu’elles sont manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale.

Compléments

📌 Si le médecin écarte des directives anticipées parce qu’elles sont manifestement inappropriées ou non conformes, sa décision est prise selon une procédure collégiale, inscrite au dossier médical et portée à la connaissance de la personne de confiance ou, à défaut, des proches.

• Les directives anticipées doivent être écrites, datées et signées, comporter les noms, prénoms, date et lieu de naissance, et peuvent être manuscrites ou dactylographiées.

📖 8. Personne de confiance et personne à prévenir

🔑 Notions clés & Définitions

• Personne de confiance : Un adulte désigné par écrit par le patient pour l’accompagner dans ses démarches médicales et transmettre ses volontés s’il ne peut plus s’exprimer.

★ À maîtriser

📌 Lorsque le patient ne peut plus s’exprimer, la personne de confiance est consultée en priorité, transmet fidèlement ses volontés et ses directives anticipées, et son témoignage prévaut sur celui des autres proches.

📌 La personne de confiance a un rôle médical et transmet les volontés du patient, tandis que la personne à prévenir est un contact d’urgence informé des événements importants et n’accède pas aux informations médicales.

Compléments

• Lorsque le patient peut s’exprimer, la personne de confiance peut l’accompagner en consultation, l’aider à comprendre les informations médicales, le soutenir dans ses décisions et accéder à certaines informations en sa présence.

📌 La désignation de la personne de confiance se fait par écrit, sur papier libre ou formulaire officiel, est cosignée par la personne désignée, reste valable sans limite de durée et peut être modifiée ou révoquée à tout moment.

• Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance ; les personnes sous curatelle ou sauvegarde de justice conservent ce droit, tandis que les personnes sous tutelle peuvent le faire sous conditions.

• La personne à prévenir peut être contactée lors d’un transfert, d’un décès, d’une décision de sortie ou de tout changement significatif de la prise en charge.

💡 Astuce mémo

La personne de confiance transmet les volontés médicales ; la personne à prévenir est informée des événements.

📖 9. Dossier d’anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier d’anesthésie : Rassemble les informations nécessaires sur les périodes pré-, per- et post-anesthésiques pour tout acte d’anesthésie délivré au patient.

★ À maîtriser

• Le dossier d’anesthésie contribue à la continuité des soins pendant les périodes péri-anesthésique et péri-interventionnelle.

Compléments

📌 Les informations du dossier d’anesthésie doivent pouvoir être facilement communiquées aux médecins intervenant à toutes les étapes de la prise en charge.

• La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique depuis 1998, et ses indicateurs mesurent le nombre de patients dont la douleur a été évaluée et prise en charge.

💡 Astuce mémo

Pré-anesthésie → per-anesthésie → post-anesthésie.