Fiche de révision : Formulaires et remboursements de santé

📋 Plan du Cours

1. Formulaires CERFA de santé
2. Feuille de soins et remboursement
3. Télétransmission des feuilles de soins
4. Prescription et prise en charge des transports
5. Accord préalable pour transport
6. Déclaration du médecin traitant
7. Ouverture des droits à la CPAM
8. Directives anticipées et exceptions

📖 1. Formulaires CERFA de santé

★ À maîtriser

• Les CPAM fournissent aux professionnels de santé des formulaires CERFA nominatifs, comme la feuille de soins et l’arrêt de travail, ainsi que des formulaires vierges, comme la prescription médicale de transport et la demande d’accord préalable.

Compléments

• L’informatisation des cabinets médicaux permet la dématérialisation et la télétransmission des imprimés CERFA.

📖 2. Feuille de soins et remboursement

🔑 Notions clés & Définitions

• Feuille de soins : Document qui justifie les actes médicaux réalisés et permet de demander leur remboursement auprès de l’Assurance Maladie.

★ À maîtriser

• La feuille de soins prouve la réalité des dépenses médicales et est indispensable pour obtenir un remboursement lorsque la carte Vitale ne peut pas être utilisée.

• Le praticien complète la feuille de soins selon les conditions de prise en charge — maladie, maternité ou AT/MP — et y indique les actes effectués ainsi que le montant des honoraires facturés.

• Le patient envoie la feuille de soins à sa CPAM par courrier ou la dépose dans un point d’accueil ; il ne peut pas la transmettre en ligne via son compte Ameli.

📌 La feuille de soins doit être envoyée dans les deux ans suivant sa délivrance, faute de quoi elle n’est plus valable pour le remboursement.

Compléments

• La feuille de soins peut être électronique ou papier, et la procédure de remboursement varie selon la version utilisée.

• La feuille de soins papier est utilisée si le professionnel ne peut pas transmettre les informations au moyen de la carte Vitale.

• La feuille de soins peut être nécessaire pour certains actes ou consultations non pris en charge par la carte Vitale afin d’obtenir un remboursement par certaines mutuelles.

• Le formulaire de feuille de soins est le CERFA 12541*02.

• La partie administrative de la feuille de soins comprend l’identité, l’adresse, le numéro de sécurité sociale et la date de naissance du patient.

• Le praticien indique sur la feuille de soins le montant réglé, avec ou sans tiers payant, et les signatures du médecin et du patient sont requises.

📖 3. Télétransmission des feuilles de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Télétransmission : Échange électronique qui envoie automatiquement les informations de soins entre le professionnel de santé, la CPAM et la mutuelle du patient, principalement au moyen de la carte Vitale, afin d’accélérer les remboursements.

★ À maîtriser

• 🔄 La télétransmission suit cette séquence :
  1. Le patient présente sa carte Vitale.
  2. Le professionnel envoie la feuille de soins électroniquement à la CPAM.
  3. La CPAM rembourse la part obligatoire.
  4. NOEMIE transmet automatiquement le décompte à la mutuelle.
  5. La mutuelle verse la part complémentaire sans que le patient ait à envoyer des documents.

Compléments

• La télétransmission échange notamment des feuilles de soins et des décomptes entre le professionnel de santé, la CPAM et la complémentaire santé.

• La part obligatoire est souvent remboursée par la CPAM en 48 heures, et le cours indique que le remboursement de cette part prend moins de 48 heures parmi les avantages de la télétransmission.

• La télétransmission évite les démarches papier et les frais et délais postaux, et simplifie le parcours de soins pour l’assuré et le professionnel.

📌 La télétransmission ne fonctionne pas lorsque le professionnel ne prend pas la carte Vitale, et certains actes spécifiques, notamment en optique, en dentaire ou en paramédical, peuvent nécessiter un justificatif.

💡 Astuce mémo

Carte Vitale → CPAM → NOEMIE → mutuelle

📖 4. Prescription et prise en charge des transports

★ À maîtriser

• Lorsque la prescription concerne un transport assis professionnalisé en VSL ou en taxi conventionné et que l’état de santé le permet, un transport partagé est proposé au patient.

• Si le patient refuse le transport partagé, le tiers payant ne s’applique plus et il avance l’intégralité des frais avant d’obtenir ultérieurement le remboursement de son trajet.

• Sur prescription médicale, l’Assurance Maladie prend en charge les transports liés à une hospitalisation complète, partielle ou ambulatoire, à l’entrée ou à la sortie de l’hôpital, quelle que soit sa durée.

• Sur prescription médicale, les transports liés à des traitements ou examens d’un patient reconnu atteint d’une affection de longue durée sont pris en charge si le patient présente une incapacité ou une déficience définie par le référentiel de prescription des transports.

Compléments

• Sur prescription médicale, les transports liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle sont pris en charge.

• Le transport en ambulance est pris en charge lorsque l’état du patient nécessite qu’il soit allongé ou placé sous surveillance.

• Les transports de longue distance de plus de 150 km à l’aller peuvent être pris en charge.

• Les transports en série sont pris en charge lorsqu’il y a au moins quatre transports de plus de 50 km à l’aller sur une période de deux mois pour un même traitement.

• Sur prescription médicale, les transports liés aux soins ou traitements dans les CAMSP et les CMPP peuvent être pris en charge.

• Les transports peuvent être pris en charge pour les mineurs nécessitant des soins continus de plus de six mois, reconnus par le service médical de l’Assurance Maladie, et présentant une déficience ou incapacité définie par le référentiel.

• Les transports vers des séances auprès de professionnels de santé conventionnés peuvent être pris en charge pour les enfants handicapés, en cours de reconnaissance de handicap ou accidentés.

• Des transports peuvent être pris en charge pour se rendre à une convocation du service médical de l’Assurance Maladie, de la commission régionale d’invalidité ou d’un médecin expert de la Sécurité sociale.

• Un transport peut être pris en charge pour un rendez-vous chez un fournisseur agréé d’appareillage fournissant des prothèses oculaires et faciales, des podo-orthèses ou des orthoprothèses.

• Pour les transports liés à une convocation ou à un rendez-vous chez un fournisseur agréé d’appareillage, la convocation tient lieu de prescription médicale et indique le mode de transport.

📌 Le transport d’un enfant de moins de 16 ans ou d’une personne nécessitant l’assistance d’un tiers peut être pris en charge pour l’accompagnant si le médecin précise cette nécessité sur la prescription.

📖 5. Accord préalable pour transport

★ À maîtriser

• Pour demander un accord préalable de transport, le médecin complète le formulaire S3139 ou préremplit le formulaire Cerfa DAP via le service en ligne PMT d’amelipro, puis remet un exemplaire au patient.

• Le patient adresse les volets 1 et 2 du formulaire au service médical de sa CPAM, à l’attention de « M. le médecin-conseil ».

📌 L’absence de réponse de la CPAM dans les 15 jours suivant l’envoi de la demande d’accord préalable vaut acceptation de la prise en charge.

Compléments

📌 Le délai de réponse de 15 jours ne s’applique pas en cas d’urgence, situation dans laquelle la case « Urgence attestée par le médecin prescripteur » doit être cochée.

• En cas de refus, la CPAM adresse au patient une notification écrite indiquant les voies de recours.

📖 6. Déclaration du médecin traitant

★ À maîtriser

• Le médecin peut déclarer le médecin traitant en ligne au cabinet, via son logiciel professionnel et avec la carte Vitale du patient, ce qui transmet immédiatement la déclaration à l’Assurance Maladie.

📌 Toute personne âgée d’au moins 16 ans déclare son médecin traitant, tandis que pour une personne de moins de 16 ans la déclaration est faite par un parent.

• La déclaration du médecin traitant permet de bénéficier d’un remboursement de 70 % du tarif de base dans le parcours de soins et facilite le suivi médical coordonné ainsi que l’accès aux spécialistes.

Compléments

• La déclaration papier du médecin traitant utilise le formulaire Cerfa S3704, numéro 12485*03, que le patient remplit et signe avec le médecin choisi avant de l’envoyer ou de le déposer à sa CPAM.

📌 Le patient peut changer de médecin traitant à tout moment sans justification, et une nouvelle déclaration remplace automatiquement l’ancienne.

💡 Astuce mémo

À partir de 16 ans, la personne déclare ; avant 16 ans, le parent déclare.

📖 7. Ouverture des droits à la CPAM

★ À maîtriser

• Pour demander l’ouverture de droits à l’Assurance Maladie, il faut compléter le formulaire Cerfa n°15763 et le retourner à la CPAM correspondant au domicile du demandeur.

Compléments

• Les justificatifs comprennent généralement : une pièce d’identité, un justificatif de domicile, éventuellement des documents relatifs à la situation familiale ou professionnelle

• Le demandeur peut suivre le traitement de sa demande d’ouverture de droits via son compte personnel Ameli.

📖 8. Directives anticipées et exceptions

🔑 Notions clés & Définitions

• Directives anticipées : Déclaration écrite par laquelle une personne majeure précise à l’avance ses souhaits concernant les soins de fin de vie si elle ne peut plus exprimer sa volonté.

★ À maîtriser

• Les directives anticipées ont une durée illimitée et peuvent être modifiées ou annulées à tout moment par le patient ; lorsque plusieurs versions existent, la plus récente est prise en compte.

• Le patient peut exprimer la volonté de :

  • poursuivre des traitements ou actes médicaux
  • limiter des traitements ou actes médicaux
  • arrêter des traitements ou actes médicaux
  • refuser des traitements ou actes médicaux

📌 Les directives anticipées doivent être écrites, datées et signées, et comporter les noms et prénoms ainsi que la date et le lieu de naissance de la personne.

📌 Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète ou si elles sont manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale.

Compléments

• Les directives anticipées aident les médecins à décider des soins si le patient ne peut plus exprimer ses volontés, notamment en raison d’une maladie grave, de troubles cognitifs profonds, d’un accident ou du grand âge.

• Les directives anticipées peuvent indiquer l’acceptation ou le refus d’une réanimation cardiaque et respiratoire, d’une dialyse rénale ou d’une intervention chirurgicale.

• Les directives anticipées peuvent être manuscrites ou dactylographiées, et certains établissements de santé fournissent un formulaire.

• Lorsque les directives anticipées sont jugées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le médecin prend sa décision dans le cadre d’une procédure collégiale réunissant plusieurs médecins, puis inscrit cette décision au dossier médical.

📌 Le refus d’appliquer les directives anticipées est porté à la connaissance de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou des proches.

💡 Astuce mémo

Principe : elles s’imposent au médecin ; urgence vitale ou inadaptation : exceptions.