QCM : Dossier patient et formulaires hospitaliers (23 questions)

Explication

Le dossier rassemble et conserve des informations administratives, médicales et paramédicales formalisées et actualisées pour chaque patient accueilli. Le réduire aux seules données médicales, à celles de l’admission ou à la facturation en restreint indûment la fonction.

Explication

Le dossier trace les actions et facilite la communication, la coordination et l’information entre les acteurs de soins et avec le patient, ce qui aide à comprendre son parcours. Une garantie de résultat, une communication sans traçabilité ou une simple planification ne rend pas compte de ces fonctions.

Explication

Le dossier contribue à la continuité des soins dans une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. La centralisation administrative, la coordination limitée aux médecins et la fonction de preuve en contentieux ne décrivent pas cette contribution.

Explication

L’article R. 1112-2 impose un dossier médical pour chaque patient hospitalisé dans un établissement public ou privé et en détermine un contenu non exhaustif. Réserver cette obligation au secteur public ou aux urgences, ou qualifier le contenu d’exhaustif, contredit cette règle.

Explication

Les éléments recueillis à l’entrée comprennent notamment les motifs d’hospitalisation, les antécédents et facteurs de risques, l’évaluation clinique initiale, la prise en charge prévue et les prescriptions d’entrée. Les documents de sortie, le suivi pendant le séjour et les pièces opératoires relèvent d’autres moments ou aspects du dossier.

Explication

Pendant le séjour, le dossier hospitalier comprend les informations relatives à l’état clinique, aux soins reçus et aux examens paracliniques, notamment d’imagerie. Les éléments d’admission, les pièces opératoires et les documents de sortie correspondent à d’autres catégories du dossier.

Explication

À la fin de la prise en charge, le dossier comprend notamment le compte rendu d’hospitalisation, la lettre et la prescription de sortie, les modalités de sortie et la fiche de liaison infirmière. Les informations d’entrée, le suivi clinique du séjour et les pièces opératoires se rapportent à d’autres moments ou composantes du dossier.

Explication

Un dossier unique sur un même support rassemble les informations médicales et paramédicales relatives à la prise en charge. La séparation par catégorie professionnelle confond organisation des informations et organisation des intervenants.

Explication

Les actes doivent être tracés en temps réel et de manière exhaustive, avec une identification lisible de chaque intervenant. Une saisie différée méconnaît le temps réel, tandis que l’omission des identités ou de certains actes rend la trace incomplète.

Explication

En curatelle, la personne protégée reçoit elle-même les informations médicales et consent seule; le curateur peut la conseiller, mais n’accède au dossier qu’avec un mandat spécifique. Le rôle de représentant relève ici d’une confusion avec la tutelle, et le conseil ne confère pas un droit d’accès.

Explication

En tutelle, le tuteur qui assiste ou représente le patient peut avoir accès aux informations médicales. L’exigence d’un mandat spécifique correspond à la règle concernant le curateur, et l’accès n’est pas limité au tuteur qui représente plutôt que celui qui assiste.

Explication

Le numéro unique permet d’identifier chaque patient indépendamment de son nom. Le nom de naissance correspond à l’autre méthode d’identification, tandis que la spécialité et la nature des documents servent à organiser le contenu du dossier.

Explication

Chaque document d’un dossier papier doit être identifié au nom du patient, même lorsque les pièces sont triées par chronologie inversée. La date, la spécialité ou une référence réglementaire ne remplace pas cette identification.

Explication

Le délai normal de conservation de vingt ans commence à la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe. La création du dossier et la première consultation ne déterminent pas ce point de départ, et le vingt-huitième anniversaire intervient seulement si la règle de prorogation s’applique.

Explication

Lorsque la durée normale s’achève avant le vingt-huitième anniversaire, la conservation est prolongée jusqu’à cet anniversaire. Le délai de dix ans concerne une situation de décès, tandis que les trente ans concernent les mentions d’actes transfusionnels.

Explication

Puisque le décès survient moins de dix ans après le dernier passage, le dossier est conservé dix ans à compter de la date du décès. Le dernier passage sert à vérifier si cette règle s’applique, mais ne constitue pas le point de départ des dix ans.

Explication

Les directives anticipées permettent à une personne majeure d’exprimer par écrit ses souhaits concernant la poursuite, la limitation, l’arrêt ou le refus de soins en fin de vie. La désignation d’un représentant relève de la personne de confiance, le consentement oral concerne les soins présents et l’information d’un proche correspond à un autre rôle.

Explication

Les directives anticipées restent valables sans limite de durée et, lorsqu’il en existe plusieurs, c’est la plus récente qui est prise en compte. Retenir la première inverse cette règle, l’expiration avec le temps est erronée et un renouvellement obligatoire n’est pas requis.

Explication

Les directives s’imposent au médecin, sauf notamment en cas d’urgence vitale, pendant le temps nécessaire à une évaluation complète. Les écarter pour une simple difficulté ne correspond pas à l’exception, et l’urgence ne justifie pas leur rejet définitif.

Explication

La personne de confiance est un adulte désigné par écrit pour accompagner le patient dans ses démarches médicales et transmettre ses volontés s’il ne peut plus s’exprimer. Le contact informé des événements relève de la personne à prévenir ; elle ne décide pas à la place du patient et n’est pas le rédacteur obligatoire de ses directives.

Explication

Quand le patient ne peut plus s’exprimer, la personne de confiance est consultée en priorité, transmet fidèlement ses volontés et son témoignage prévaut sur celui des autres proches. L’âge d’un proche ne détermine pas la priorité, la personne à prévenir a un rôle distinct et les témoignages ne sont pas placés au même rang.

Explication

La personne de confiance joue un rôle médical et transmet les volontés du patient ; la personne à prévenir est contactée lors d’événements importants et n’accède pas aux informations médicales. Attribuer la transmission des volontés ou l’accès aux informations à la personne à prévenir confond les deux fonctions.

Explication

Le dossier rassemble les informations nécessaires avant, pendant et après tout acte d’anesthésie. Se limiter aux périodes per- et post-anesthésiques omet la préparation, tandis que les phases d’hospitalisation ne décrivent pas ces périodes anesthésiques.